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北京市   區（縣）人力資源和社會保障局

不予工傷認定決定書

編號：

申請人：　

職工姓名：         性別：        年齡：

身份證號碼： 

用人單位：                      

職業/工種/工作崗位： 

　   年  　 月　   日受理          的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

       同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據《工傷保險條例》第十六條第      項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向       申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認定專用章） 

年    月    日 

  注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。