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威海市人力資源和社會(huì)保障局威海市財(cái)政局關(guān)于職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知

威人社函[2012]25號(hào)

    各市區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人事勞動(dòng)局、財(cái)政局，工業(yè)新區(qū)人力資源局、財(cái)政局，職業(yè)病診斷定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各用人單位：
為進(jìn)一步提高工傷保險(xiǎn)的保障力度，切實(shí)減輕用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和保障工傷職工的切身利益，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、參加工傷保險(xiǎn)且被診斷患有職業(yè)病的職工，到職業(yè)病診斷定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）治療職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
二、職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種定額付費(fèi)的方式結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算確定并適時(shí)調(diào)整。
市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《威海市職業(yè)病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、具體結(jié)算辦法等。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治職業(yè)病患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核患者身份，并于當(dāng)日將患者有關(guān)基本信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳給工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
四、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到患者的基本信息后，應(yīng)于3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)。經(jīng)身份確認(rèn)的職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《威海市職業(yè)病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》結(jié)算。
對(duì)于病情危重的參保職工，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意后，醫(yī)療費(fèi)用可按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行結(jié)算。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目三個(gè)目錄。
職工個(gè)人要求特殊醫(yī)療服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行事前書(shū)面告知義務(wù)，經(jīng)用人單位或工傷職工（家屬）簽字同意的，相關(guān)費(fèi)用由同意方支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行事前書(shū)面告知義務(wù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
除職工要求的特殊醫(yī)療服務(wù)外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向職工額外收取費(fèi)用。
職工住院期間同時(shí)治療其他疾病的，其醫(yī)療費(fèi)用按原渠道結(jié)算。
六、環(huán)翠區(qū)、高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)參保職工發(fā)生的職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)用，由各區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
榮成市、文登市、乳山市和工業(yè)新區(qū)參保職工發(fā)生的職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)用，由市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。每半年市級(jí)工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各相關(guān)市區(qū)進(jìn)行結(jié)算。
七、本通知自2012年6月1日起執(zhí)行。

二〇一二年五月十一日