【裁判要旨】
因第三人侵權造成職工工傷的，應當由第三人在侵權責任范圍內承擔相應的工傷醫療費用，第三人不支付的，職工在提供第三人拒絕支付的有關證明材料后可以申請社會保險部門先行支付。
【案情】
原告：董某。
被告：上海市社會保險事業管理中心。
2014年10月30日，原告在上班途中發生交通事故，經交警認定案外人凌某某對事故負全部責任。2015年1月9日上海市嘉定區人力資源和社會保障局作出認定工傷決定書，認定原告董某所受傷害屬于工傷認定范圍，構成工傷。同年6月24日，經嘉定區勞動能力鑒定委員會鑒定，原告因工致殘程度為九級。后原告單位于同年9月7日向被告下屬嘉定分中心申領工傷醫療費用。
同年9月17日被告依照《社會保險法》第四十二條、《上海市工傷保險實施辦法》第四十五條，作出編號為BB14150917S005的《辦理情況回執》，認定原告要求申領工傷醫療費用人民幣36,814.24元的申請不符合辦理條件，決定不予支付。對原告要求申領工傷醫療費用的申請作出不予辦理的決定。原告不服，向人民法院提起訴訟。
另查明，被告于訴訟前已向原告給付一次性傷殘補助金及勞動能力鑒定費。
原告董某訴稱：2015年1月9日，上海市嘉定區人力資源與社會保障局作出嘉定人社（2014）字第6687號工傷認定書，認定原告為工傷。2015年6月24日嘉定區勞動能力鑒定委員會做出了勞鑒（嘉）字1505－0536號初次結論書，認定原告因工致殘程度九級。為了獲得工傷保險待遇，原告多次前往被告處遞交材料，被告均以第三方未支付相關醫療費為由予以退回。
2015年9月17日被告向原告出具了辦理情況回執，認定原告申請的業務不符合辦理條件。原告認為，被告的行為違反了《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第八條。故訴請法院判決撤銷被告市社保中心作出的編號BB14150917S005的辦理情況回執，并向原告給付工傷醫療費用36,814.24元。
被告上海市社會保險事業管理中心辯稱：根據原告申請，被告已經向原告支付了一次性傷殘補助金和勞動能力鑒定費用。對于工傷醫療費用，根據《社會保險法》《上海市工傷保險實施辦法》的規定，由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付工傷醫療費用。第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。
原告在申領工傷保險待遇過程中，未提交先行支付的書面申請，也未說明第三人不支付醫療費用情況，因此對醫療費用部分的工傷保險待遇申領不符合辦理條件。故被告作出的行政行為認定事實清楚，證據確鑿，適用法律正確，程序合法，內容適當，請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
【審判】
上海市黃浦區人民法院經審理后認為，根據《社會保險法》等相關規定，被告市社保中心負有提供社會保險服務，負責社會保險登記、社會保險待遇支付的行政職能。職工因發生工傷，向被告申領工傷保險待遇，被告具有受理、審核并給付工傷保險待遇的行政職責。經審查，被告履行了受理、答復的法定程序，法院予以認可。
根據《社會保險法》第四十二條、《社會保險基金先行支付暫行辦法》第四條的規定，因第三人侵權造成工傷，當事人申請社保經辦機構先行支付醫療費用的，應當符合兩項條件：即實體上第三人不支付工傷醫療費用或無法確定第三人，職工及其近親屬也未從第三人或用人單位處獲得工傷醫療費用；程序上申請人應向社保經辦機構提交先行支付書面申請并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。
在當事人據此提出先行支付申請后，由社保經辦機構對相關事實予以核實，并依法向當事人先行支付工傷醫療費用。本案原告在申領工傷醫療費用過程中并未履行上述程序義務，被告據此作出不予給付工傷醫療費用的決定，并無不當。原告仍可以在補正第三人不支付醫療費用的有關情況后，再次向被告提出工傷醫療費用先行支付的書面申請，被告應當根據原告補正材料，依法向其先行支付醫療費用。
至于原告提出本案應適用《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第八條的主張，本院認為司法解釋系對法律規范的補充，該條規定只是原則性地明確除醫療費用以外，在第三人侵權造成的工傷中，職工對工傷保險待遇的享受與民事賠償的獲取不相競合。
根據《社會保險法》第三十八條，工傷醫療費用只是工傷保險待遇組成之一部分，本案原告也已經從社保經辦機構獲得了除醫療費用以外的其他工傷保險待遇，故本案中被訴行政行為的認定與司法解釋并不相悖。鑒于司法解釋對工傷醫療費用與民事賠償的銜接處理未予以明確，故工傷醫療費用的給付仍應依照《社會保險法》所確立的規則予以處理。
需要指出的是，根據正當程序的要求，對于行政相對人是應依照先行支付程序還是工傷保險待遇一般申領程序向社保經辦機構提出申請，社保經辦機構負有向行政相對人予以充分釋明的行政職責，本案中被告未能充分向原告說明、告知，指導原告提出符合規定的申請，屬行政瑕疵，在今后行政程序中應予改正。
綜上，原告認為被訴行政行為違法，并要求被告給付工傷醫療費用的主張，缺乏事實根據和法律依據，法院不予支持。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第六十九條之規定，判決駁回原告董某的訴訟請求。
原告董某不服一審判決，向上海市第三中級人民法院提起上訴，后撤回上訴，重新提出申請。
【評析】
一、第三人侵權造成工傷的賠償/補償責任分配
《社會保險法》起草之初，對于工傷責任中侵權責任與工傷社會保險補償責任的競合如何處理，由于分歧較大，因此沒有明確。只是對于醫療費，因“醫療費用數額明確，且費用憑據只有一份，因此工傷職工只能享受一份�！盵1]故《社會保險法》第四十二條規定，醫療費用由侵權責任人承擔，只有侵權責任人不支付或者無法確定侵權責任人的，由工傷保險基金先行支付。社會保險對醫療費用的先行支付實際上承擔的是補充責任。
2014年最高院發布《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》（以下簡稱《工傷行政案件規定》）。其中第八條明確，“職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持�！薄奥毠ひ虻谌说脑驅е鹿�，社會保險經辦機構以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經支付的醫療費用除外�！�
而《工傷行政案件規定》頒布后，從第八條的規定內容來看，形式上雖未對工傷保險給付與第三人侵權賠償作明確的界定，但從程序選擇和法院判決角度實際上確立了工傷待遇“有限兼得”的原則：[2]即除了醫療費用以外的其他工傷保險待遇，社會保險機構的給付行為，并不以當事人是否選擇通過民事救濟途徑向侵權第三人求償為前提。也就是說，職工在因第三人侵權發生工傷以后，無論職工是否獲得第三人民事賠償，都可以向社會保險機構申領相應的工傷保險待遇。
二、工傷醫療費用的補償/賠償責任分配與程序銜接
本案中原告在被認定工傷后，向被告社保機構提出審理工傷保險待遇，被告已經向其支付了除醫療費用以外的一次性傷殘補助金、勞動能力鑒定費等其他工傷保險費用，但對于醫療費用被告拒絕支付。本案的爭議焦點在于，對于醫療費用的工傷保險給付，應當如何理解《工傷行政案件規定》第八條的內容，以及《社會保險法》《工傷行政案件規定》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》如何銜接的問題。
對此存在兩種意見：第一種意見認為，《社會保險法》對第三人侵權造成工傷的醫療費用的賠償/補償只是作了原則性的規定，而《工傷行政案件規定》第八條明確了無論職工及其近親屬是否向侵權責任人提出民事賠償，社會保險機構都應當向其支付工傷保險待遇，社會保險機構在向原告給付醫療費之后，仍可以根據《社會保險法》的規定向第三人進行追償。
因此本案被告應當向原告給付相應的醫療費。第二種意見認為，《社會保險法》對第三人侵權造成的醫療費用給付所作規定雖然原則，但是有一項前提，即第三人不支付或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。先行支付和工傷保險待遇的一般支付有本質區別，先行支付所覆蓋的金額范圍也與一般保險待遇不一致，且《社會保險基金先行支付暫行辦法》對相對人申請先行支付作了詳細的規定，在行政相對人已經獲得其他工傷保險待遇的情況下，就醫療費用部分應當依照先行支付的相關程序要求向行政機關進行申請，這與《工傷行政案件規定》第八條也不相沖突。
本案的處理采納了第二種觀點。主要從兩方面考慮：
一，在第三人造成工傷的情況中工傷醫療費用的最終責任承擔主體是侵權第三人。工傷保險基金在這種情況中承擔的類似于代位、補充責任，根據《社會保險法》第四十二條的規定，工傷保險基金承擔這種責任的前提是“第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的”情況。
二，醫療費用的先行支付與工傷保險待遇的一般給付有著本質區別。從前述“有限兼得”的原則出發，除醫療費用以外的工傷保險待遇，無論是第三人侵權造成工傷還是一般工傷事故，不存在先行支付的情形。根據《工傷保險條例》第三十條的規定，“治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付”。
因此在一般工傷事故中，工傷保險基金所承保的醫療費用僅限于工傷保險診療、藥品目錄所確定的范圍，并不涵蓋所有工傷醫療費用。而在第三人造成工傷的情形中，第三人是根據其責任大小承擔相應的賠償數額。
對于超過第三人責任范圍的醫療費用，應當由工傷保險基金根據工傷保險承保范圍進行相應支付，與一般工傷保險無異。而對于第三人責任范圍內的醫療費用，如果需要工傷保險基金先行支付的，其涵蓋范圍是第三人責任范圍內醫療費用的全部，而非根據工傷保險基金承保范圍進行支付。
結合這兩點可見，根據《社會保險法》第三十八條的規定醫療費用是工傷保險待遇的一部分。但是在第三人侵權造成工傷的情形下，針對醫療費用，第三人在責任范圍內所承擔的醫療費用，其實就不屬于“工傷保險待遇”的范圍，只有第三人責任范圍以外的醫療費用才屬于工傷保險待遇，社保機構應根據診療目錄、醫療標準對之核定后，由工傷保險基金承保。
而當第三人不支付或拒絕支付醫療費用由工傷保險基金先行支付時，此時工傷保險基金履行的不是工傷保險責任，而是對第三人賠償責任的代位或補充。
當明確應由第三人承擔的工傷醫療費用不屬于工傷保險待遇以后，結合本案被告社保機構已經向原告支付了醫療費用以外的其他工傷保險待遇，顯然不存在未支付工傷保險待遇的情形。本案原告訴請要求被告給付醫療費用，根據事故責任判定，第三人對工傷的發生負有全責，原告的醫療費用應當由第三人承擔，因此本案中原告向被告申領醫療費用，只有從先行支付的途徑提出申請。
根據《社會保險基金先行支付暫行辦法》第四條的規定：“個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況�！�
也就是說實體上，職工及其近親屬未從第三人或用人單位處獲得工傷醫療費用；程序上申請人應先向第三人進行求償，至于求償方式不限于司法途徑，也可以是其他民事途徑，在未獲得賠償的情況下，其可以向社保經辦機構提交先行支付書面申請并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。
而本案原告未向被告提交書面申請，在行政程序和訴訟過程中都未說明第三人不支付醫療費用的有關情形，自然就不符合先行支付的申請要求。
三、適用本案裁判要旨的其他問題
對于行政相對人向工傷保險基金申領工傷保險待遇，社保經辦機構負有相應的說明義務，應當向行政相對人釋明一般申領和先行支付申請的區別，指導行政相對人提供正確的證明材料。
雖然行政相對人申請先行支付應當提供第三人拒絕支付的有關證明材料，但并不等同于要求職工及其近親屬向第三人提起民事訴訟后，因執行不到等客觀原因確實無法獲得第三人賠償后，才能申請工傷保險基金先行支付。
先行支付的目的在于及時保證職工權益的實現，不因第三人拒絕支付等情形造成職工獲得補償救濟的權益缺損，而進一步造成職工財產權益的再次損害。而民事訴訟對于職工及其近親屬而言救濟成本高、周期也較長，如果要求職工在對第三人的求償經過民事訴訟后仍不能獲得賠償，方能要求先行支付，顯然與先行支付設立本身的目的相違背。因此在先行支付程序中，行政相對人所要提供的材料只要客觀說明第三人不支付醫療費用等客觀情況即可，而社保機構負有進一步核實的行政義務。
且工傷保險基金先行支付后，社保經辦機構有向第三人追償的行政職責，其也可以在追償過程中了解第三人賠付情況，再對基金給付作相應調整�！渡鐣ｋU基金先行支付暫行辦法》第十一條也對職工已經獲得第三人醫療費用賠償的，又向社保申請先行支付，相關費用的退還做了規定。因此，在申請先行支付過程中，不應課于申請人過高的證明要求。
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