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工傷認定申請提交材料

（一）工傷認定申請表；

（二）用人單位的營業執照（企業提供）或組織機構代碼證（行政事業單位提供）復印件；

（三）職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動（聘用）合同或者其他存在勞動、人事關系的證明；

（四）受傷害職工的居民身份證復印件；

（五）醫療機構出具的職工受傷后診斷證明書或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書；

（六）工傷事故報告；

（七）兩個以上證人的證言及證人身份證復印件。

有下列情形的，還應當分別提交相應證據：

(一)用人單位提出申請的，提交授權委托書和單位經辦人身份證復印件；（二）職工死亡的，提交死亡證明、火化證明、銷戶證明；（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交司法機關的證明或者其他相關證明；（四）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交司法機關的證明或者相關部門的證明；（五）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（六）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救情況和死亡職工病歷；（七）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（八）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認；（九）職工或職工近親屬提出申請的，如委托律師(或法律工作者)等他人辦理的需提供相關委托手續、律所公函和律師工作證件，并且申請時職工或職工近親屬需到場確認。

以上材料（證據）均審核原件（用人單位的營業執照、組織機構代碼證或其它依法成立的登記證書除外）留復印件。

鄭 州 市 工 傷 認 定 申 請 表

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交：

（一）用人單位的營業執照（企業提供）或組織機構代碼證（行政事業單位提供）；

（二）職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動（聘用）合同或者其他存在勞動、人事關系的證明；

（三）受傷害職工的居民身份證；

（四）醫療機構出具的職工受傷后診斷證明書或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書；

（五）工傷事故報告；

（六）兩個以上證人的證言及證人身份證復印件。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）職工死亡的，提交死亡證明、火化證明、銷戶證明；（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交司法機關的證明或者其他相關證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交司法機關的證明或者相關部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明和死亡職工病歷；（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認；（八）如委托他人辦理的需要提供授權委托書和委托代理人的身份證明。

以上材料（證據）均審核原件（用人單位的營業執照、組織機構代碼證或其它依法成立的登記證書除外）留復印件。

7、受傷害職工或者其近親屬、工會組織意見欄應提出對具體部位工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

工傷認定申請表(空白).02.doc

工傷申請表填寫(填寫示例).03.doc

工傷事故報告、證人證言(書寫示例).04.doc

單位工傷申請委托書.05.doc