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傷病情介紹:

確認依據：

專家組意見（請填寫或在□內打√、X）：

經確認：

1.輔助器具配置名稱                    項目編號               。

2.□需要康復，康復期      月；  □不需要康復。

3.□屬于工傷直接導致疾病；□疾病與工傷有關聯；□不屬于工傷直接導致疾病。

4.延長停工留薪期      月。

5.□疾病直接導致事故傷害或職業病；

□疾病可能導致事故傷害或職業病；

□疾病不可能導致事故傷害或職業病。

確認專家簽名：

專家1：               專家2：              專家3：

專家4：               專家5：

                                                  年    月    日

勞動能力鑒定委員會結論（請填寫或在□內打√、X）：

經審定：

1.輔助器具配置名稱                    項目編號               。

2.□同意康復，康復期      月；□不同意康復。

3.□屬于工傷直接導致疾病；□疾病與工傷有關聯；□不屬于工傷直接導致疾病。

4.延長停工留薪期      月。

5.□疾病直接導致事故傷害或職業病；

□疾病可能導致事故傷害或職業病；

□疾病不可能導致事故傷害或職業病。

審核人簽名（印章）：

                                                      年   月    日