常州市職工工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支付申報(bào)表（表一）
單位名稱： 單位開(kāi)戶行：
單位社保號(hào)： 銀行賬號(hào)：
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職工基本情況 |
姓 名 |
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性別 |
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傷殘 等級(jí) |
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個(gè)人代碼 |
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護(hù)理 等級(jí) |
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醫(yī)療、鑒定費(fèi)用 |
申 報(bào) 費(fèi) 用 |
核 定 費(fèi) 用 |
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單 據(jù) 數(shù) |
金 額 |
金 額 |
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住院醫(yī)療費(fèi) |
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門(mén)診醫(yī)療費(fèi) |
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輔助器具費(fèi) |
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傷殘鑒定費(fèi) |
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住院、轉(zhuǎn)院補(bǔ)助 |
申 報(bào) 天 數(shù) |
核 定 費(fèi) 用 |
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天 數(shù) |
金 額 |
天 數(shù) |
金 額 |
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住院伙補(bǔ)費(fèi) |
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轉(zhuǎn)院 交通費(fèi) |
省內(nèi) |
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省外 |
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轉(zhuǎn)院 食宿費(fèi) |
省內(nèi) |
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省外 |
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一 次 性 傷 殘 補(bǔ) 助 金 |
1、按本人工資 的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā) 個(gè)月 2、按上年常州市職工月平均工資 60%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā) 個(gè)月 |
計(jì)： 元 |
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護(hù) 理 費(fèi) |
按上年常州市職工月平均工資 元 %的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā) |
計(jì)：每月 元 從 年 月起 |
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定 期 傷 殘 津 貼 |
1、按本人工資 的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)比例 2、按上年常州市職工月平均工資 的60%為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā) ，計(jì)發(fā)比例 |
計(jì)：每月 元 從 年 月起 |
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單位意見(jiàn)
（章） 年 月 日 |
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
（章） 年 月 日 |
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說(shuō)明：1、本表上報(bào)需一式二份。
2、以上表格中的本人工資是指工傷職工受傷前12個(gè)月平均繳費(fèi)工資。
3、申報(bào)攜帶工傷認(rèn)定書(shū)（原件及復(fù)印件）、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)（原件及復(fù)印件）、病歷（原件及復(fù)印件）、原始發(fā)票、清單、交通事故攜帶交警調(diào)解書(shū)、法院判決書(shū)等。
4、領(lǐng)取工傷定期傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)的需提供本人交通銀行卡或工商銀行卡及復(fù)印件。
填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期：
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