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——關于趙某申訴工傷保險基金先行支付一案引發的思考

2013年7月31日，甘肅古浪縣農民工趙某起訴甘肅省社會保險事業管理局，要求工傷保險基金先行支付其所申請的一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、生活護理費、一次性傷殘津貼等工傷待遇，共計1438558.8元。經甘肅省蘭州市城關區人民法院、甘肅省蘭州市中級人民法院兩級法院審理，認為趙某不在省直工傷保險參保范圍之內，也不屬于甘肅省社會保險事業管理局管理范圍，一審駁回了趙某的起訴，二審維持一審原判。

一、趙某申訴依據

趙某系甘肅省古浪縣農民，曾在肅北馬鬃山460礦區打工患塵肺病。趙某自稱其1998年3月至2003年12月期間，在甘肅省地質礦產勘查開發局物探隊昌馬金礦(該金礦是甘肅省地質礦產勘查開發局第二地質礦產勘查院全額投資開辦的經濟實體)從事金礦井下風鉆工工作。由于防護措施不到位，導致本人吸入大量粉塵。2012年8月13日經甘肅省疾病預防控制中心診斷為矽肺叁期、呼吸困難Ш級。

2012年12月，蘭州市中級人民法院判決趙某與用人單位存在勞動關系，2013年3月，甘肅省人力資源和社會保障廳為其認定工傷，但用人單位拒絕支付工傷保險待遇。趙某依據《社會保險法》第四十一條：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。”和《社會保險基金先行支付暫行辦法》第六條：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，用人單位應當采取措施及時救治，并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇：‘用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的；用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執行文書的；職工認為用人單位不支付的其他情形。’”的規定，向省社會保險事業管理局提出工傷保險待遇先行支付申請。

二、省社會保險事業管理局應訴理由

根據趙某的申訴，甘肅省社會保險事業管理局認為趙某不在甘肅省社會保險事業管理局工傷保險管理范圍之內，不符合甘肅省社會保險事業管理局工傷保險基金先行支付的條件，趙某訴甘肅省社會保險事業管理局不履行工傷保險待遇先行支付不成立。應訴的理由：一是趙某原用人單位不屬于省直工傷保險業務管理范圍。甘肅省政府88號令《甘肅省實施〈工傷保險條例〉辦法》第五條規定：“用人單位按照屬地化管理原則，在所在市州參加工傷保險，其工傷保險工作由市州社會保險行政部門管理，經辦業務由市州社會保險經辦機構承辦。在省社會保險經辦機構參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位，其工傷保險工作由省社會保險行政部門管理，經辦業務由省社會保險經辦機構承辦。”按照此條規定，經核查，趙某原用人單位甘肅省地質礦產勘查開發局第二礦產勘查院未在甘肅省社會保險事業管理局參加城鎮職工基本醫療保險，也就不能參加工傷保險，不屬于甘肅省社會保險事業管理局工傷保險業務管理范圍。二是趙某原用人單位不屬于甘肅省社會保險事業管理局管理范圍。甘肅省社會保險事業管理局工傷保險經辦機構管理范圍是：省直事業單位和蘭州市鐵路局、甘肅省電力公司、長慶油田、玉門油田、甘肅省農墾總公司、白龍江林管局等6家原行業(企業)，負責對管理范圍內的單位辦理工傷保險參保登記、待遇審核和待遇支付等工傷保險經辦業務。甘肅省社會保險事業管理局認為，趙某起訴甘肅省社會保險事業管理局不履行先行支付工傷保險待遇，責任主體錯誤。

三、趙某申訴與省社會保險事業管理局應訴的焦點

趙某向蘭州市城關區人民法院及蘭州市中級人民法院兩次起訴，認為甘肅省人力資源和社會保障廳給其認定了工傷，出具了《工傷認定書》，甘肅省社會保險事業管理局依法負有承擔上訴人工傷保險經辦工作的職責，有義務對上訴人作出關于工傷待遇先行支付的具體行政行為，履行社會保險先行支付的法定職責。甘肅省社會保險事業管理局認為，省廳依據蘭州市中級人民法院判定趙某與其用人單位存在勞動關系的事實，給趙某認定了工傷。但依據甘肅省政府88號令《甘肅省實施〈工傷保險條例〉辦法》中“在省社會保險經辦機構參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位，其工傷保險工作由省社會保險行政部門管理，經辦業務由省社會保險經辦機構承辦”的規定，趙某沒有在甘肅省社會保險事業管理局參加醫療保險，也就不能納入甘肅省社會保險事業管理局工傷保險參保范圍，不在甘肅省社會保險事業管理局工傷保險管理之內。因此，趙某提出的由省社會保險事業管理局給予工傷保險先行支付是不成立的。

四、法院審理判決結果

蘭州市城關區人民法院一審認為：《中華人民共和國社會保險法》第四十一條第一款規定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。國務院《工傷保險條例》第五條規定，國務院社會保險行政部門負責全國的工傷保險工作。縣級以上地方各級人民政府社會保險行政部門按照國務院有關規定設立的社會保險經辦機構具體承辦工傷保險事務。人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》第六條和第七條規定，職工被認定工傷后用人單位拒絕支付全部或部分費用的，職工或其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇。社會保險經辦機構收到職工或者近親屬提出的申請后，應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規定期限內不按時支付的，工傷保險基金按照規定先行支付后，取得要求其償還的權利。法院認為，本案中趙某用人單位提出證據證明該單位的社會保險費由蘭州市城關區地稅一局征收，由蘭州市社會保險事業管理局審核，蘭州市人力資源和社會保障局為第三人的工傷保險行政主管部門，蘭州市社會保險事業管理局為第三人所在地區社會保險經辦機構。被告甘肅省社會保險事業管理局沒有先行支付原告工傷保險待遇的法定職責，判決駁回趙某的訴訟請求。蘭州市中級人民法院經二審終審認為，事實與一審一致，駁回趙某上訴，維持原判。

考慮到趙某本人職業病多年，病情比較嚴重，加之妻子身體殘疾，孩子上學，家庭經濟負擔比較重等現實情況，制定政策和措施幫助趙某擺脫疾病困擾，樹立生活信心，體現政府的人文關懷。一是積極進行醫療救治。組織專家對趙某進行綜合會診，建立塵肺病健康檔案，定期進行病情復查；按每年2000元的標準給予門診定額補助，并且在市內定點醫療機構住院救治費用予以全額報銷，市外的住院費用在報銷比例提高10%的基礎上再從民政大病醫療救助資金中給予救助；積極籌建古浪縣醫院職業病科，確保塵肺病患者就近救治。二是大力開展生活救助。將趙某家庭整戶納入農村低保，按月發放低保284至355元，同時，實施臨時救助，對趙某家庭給予每年3000元生活救助。三是給予傷殘補助待遇。以古浪縣最低工資標準為基數，按月計發傷殘補助金，并隨當地最低工資標準調整。

五、思考與建議

2011年7月1日《社會保險法》開始實施，工傷保險先行支付制度開始全面推行。根據這一法律規定，發生工傷事故，用人單位不支付的，或者由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人等工傷情形，均由工傷保險基金先行支付。先行支付后，社會保險經辦機構可向第三人或用人單位進行追償。據了解，目前，已發生先行支付的18個省份中，工傷保險基金的追償率只有0.6%。通過與其它省交流，我們發現，各省包括我省在內，在處理社會保險基金先行支付的事件中都本著慎之又慎的態度，一方面要保證社會保險基金安全，另一方面要保證參保人員待遇順利支付，所以面對社會保險基金先行支付，各省社會保險經辦機構都面臨著巨大的壓力。在政策落實的過程當中，我們發現社會保險基金先行支付政策制定不完善，操作困難，后遺癥多，主要表現在4個方面：

(一)權利與義務不對等

按照社會保險權利與義務對等原則，繳納了工傷保險費的用人單位職工享受工傷保險待遇，而且工傷保險基金是由參保單位繳費形成的，實際的享受者理應是廣大參保職工。作為社保經辦機構，從理論上說無權將基金隨意支付給未參保繳費的用人單位或個人，未參保單位和個人如果享受工傷保險基金先行支付也是對參保單位和個人的不公平。

(二)先行支付業務受理尺度難掌握

工傷保險基金先行支付涉及到個人、用人單位、第三人及工傷保險經辦機構等若干主體，而新修訂的《工傷保險條例》卻未提及先行支付政策。根據《社會保險基金先行支付暫行辦法》，先行支付的情形有兩種：一是第三人不支付或無法支付，二是用人單位不支付或無法支付。根據《暫行辦法》，社保經辦機構如何規范先行支付業務是實施先行支付的前提和基礎。比如第三人、用人單位出現不支付或無法支付的情況，職工本人提出要求先行支付，社會保險經辦機構以哪個部門出具的材料為證？第三人無法確定且用人單位又拒絕支付的，又以怎樣的規范材料予以確認？職工認為用人單位不支付的其他情形等情況更難把握，特別是在確定工傷職工傷殘津貼、供養親屬撫恤金等待遇時，如何確定未參加工傷保險職工的月平均工資等問題。這些尺度不明確，社保經辦機構先行支付只能是空談。

(三)工傷保險基金安全難保障

首先，新修訂的《工傷保險條例》擴大了工傷保險基金待遇支付項目，將原應由用人單位負擔的相關費用納入工傷保險基金支付范圍，先行支付制度實施后，資金仍然依賴于工傷保險基金的積累，也就意味著給工傷保險基金增加了支付壓力。這一制度的出發點是更有效地保障工傷職工權益，但不可避免地會出現基金支付的道德風險。其次，第三人或用人單位有意規避、逃逸等種種現象，都有可能導致追償制度不能有效落實，造成基金安全。第三，《社會保險法》和《暫行辦法》中對經辦機構如何進行追償都沒有作出具體明確規定。按照《社會保險法》規定，社會保險經辦機構可向銀行和其他金融機構提出查詢用人單位或第三人存款賬戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其應當償還的數額。但事實上，社會保險經辦機構到銀行查賬是很困難的。《銀行法》和央行文件中沒有可為行政部門提供查詢客戶銀行賬戶的相關依據，而且，凡申請先行支付的都是經過勞動仲裁、法院裁定終結后，前期遇到執行難，才轉到社會保險經辦機構。從工傷事故發生到工傷待遇申請，一般走流程需要一兩年，等到手續齊全后，有的用人單位已經注銷，不知所蹤，或者第三人找不到或已無可執行財產等狀況，致使工傷保險先行支付面臨追償風險。另外，個人向第三人請求賠償后，如果工傷保險基金已經先行支付，經辦機構如何能了解到事后具體的賠償情況？倘若追償無法到位，賬務如何處理？這些現實問題得不到明確，基金安全難以得到有效保障。

(四)經辦能力難以適應先行支付要求

目前，經辦機構工作人員配備嚴重不足，特別是基層，一個工傷保險經辦人員不但要負責完成工傷保險工作，還要負責其他險種的工作。而先行支付政策，最難的是追償。工傷保險經辦人員不但要完成經常性的業務工作，還要抽調出人員保證時間精力進行先行支付后的追償。目前，單靠經辦機構工作人員進行追償是獨木難支，無法完成的。在這種情況下，先行支付無疑又給經辦機構工作施加了更大的壓力，給經辦能力帶來新的考驗。以目前經辦機構人員的配置情況來看，是難以完成先行支付后復雜的追償工作的。

先行支付政策雖然保障了工傷職工的個人權益，但超前于我國現行的社會保障制度，一旦延續下去，基金收不抵支的現象會明顯增多，基金安全將無法保障，更多的參保工傷職工的工傷權益將受到影響，處理不好會引發社會矛盾。

針對先行支付制度執行過程中出現的諸多問題，建議：

第一、進一步完善社會保險先行支付政策

工傷保險先行支付制度，為保障職工發生工傷后能及時得到救治，消除工傷職工后顧之憂，維護工傷人員權益方面確實起到了一定的作用。但是，我們不能忽視的是，工傷保險基金是參保單位繳費的積累，保證的是參保人員的利益。根據現行政策，只要認定為工傷事故，即使受傷人員沒有參保，也一樣享受先行支付政策。同時，工傷保險基金先行支付后，因追償制度不完善，造成追償困難，工傷保險基金變成了社會救助基金。這不僅損害參保單位、參保職工的利益，也傷害了用人單位參保積極性，容易給人“參保不參保待遇一樣”的印象，變相鼓勵不參保，造成基金損失。建議立法機構和社保行政部門完善用人單位支付工傷費政策。

第二、開展工傷保險先行支付試點

目前，全國僅有廣東、威海和福建廈門出臺了先行支付實施細則。建議可以將這兩個地區作為試點。通過試點，檢驗先行支付政策是否適合我國現行的社會保障制度。試點地區應采取一系列的措施，完善配套政策。首先，出臺有利于行使追償權的司法解釋。其次，將有能力支付而不支付待遇的單位和個人列入誠信體系，形成社會掣肘機制，遏制惡意逃避賠償行為。另外，加強對用人單位社會保險征繳的監管，促使其依法履行參保責任。同時，法院、工商、稅務、金融等相關部門通力配合，堵塞漏洞，實現被執行人信息共享，將追償執行真正落到實處。通過試點，總結經驗，再在全國范圍內全面推行先行支付政策，解決目前先行支付政策無法有效落實的問題，真正將工傷人員救助于危難之中，為工傷人員多提供一份保障。

(作者單位：甘肅省社會保險事業管理局)