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案例

偉麗系重慶某公司職工，公司為其參加了工傷保險。偉麗上班時因頭皮被機器拉傷住院治療。她病情好轉出院后，自行轉院做面部整形手術。后偉麗被認定為工傷。但因偉麗轉院所做整形手術費工傷基金未予報銷，雙方就該筆費用是否由公司承擔產生爭議并引發(fā)訴訟。

法院經審理認為，公司出示了醫(yī)院出院證明及工傷保險機構出具的審核說明，證明偉麗無繼續(xù)住院治療的必要，且偉麗自行轉院后的整形項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍；遂判決，偉麗整形手術產生的費用應由其自行承擔。

評析

工傷保險的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要。《工傷保險條例》第30條規(guī)定： “治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。” 

實踐中，超出工傷醫(yī)療目錄外的治療，可能存在如下情況：一是目錄內的藥品或治療方法無法滿足基本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過度醫(yī)療。前者實質上仍為保障受傷職工基本醫(yī)療需要，故相應費用應由工傷保險基金或用人單位支付；后者則超出了基本醫(yī)療需要的范疇，故應由勞動者自行承擔。

最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條的規(guī)定： “賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。”在工傷保險待遇糾紛中，用人單位是賠償義務人，故應由用人單位對目錄外治療的必要性和合理性承擔舉證責任。若勞動者工傷已好轉，對于不必要的治療費用，單位可以拒絕承擔。

具體到本案，公司出示的醫(yī)院出院證證明偉麗的病情已好轉，無繼續(xù)住院治療的必要。工傷保險機構出具的審核說明進一步證明，偉麗自行轉院后的醫(yī)療項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據判斷，偉麗轉院所做整形手術不符合《工傷保險條例》規(guī)定的享受工傷保險待遇的條件，屬于過度治療，故產生的相應費用應由偉麗自行承擔。

（作者:賴玥 / 中國政法大學民商經濟法學院）