職業病診斷機構申請表
職業病診斷機構申請表
申請單位名稱（公章）：
填表日期： 年 月 日
中華人民共和國衛生部制
職業病診斷機構申請表
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申請單位名稱 |
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申請單位地址 |
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電話 |
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傳真 |
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郵政編碼 |
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電子郵件 |
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法定代表人 |
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職務/職稱 |
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申請診斷項目 |
1.塵肺 （） 2.職業性放射性疾病 （） 3.職業中毒 （） 4.物理因素所致職業病 （） 5.生物因素所致職業�。ǎ� 6.職業性皮膚病 （） 7.職業性眼病 （） 8.職業性耳鼻喉口腔疾�。ǎ� 9.職業性腫瘤 （） 10.其他職業病 （） |
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所附資料清單 |
1.《醫療機構執業許可證》及副本（復印件）； （） 2.與申請開展的職業病診斷項目相關資料； （） 3.與申請項目相適應的職業病診斷醫師等相關醫療衛生 技術人員情況； （） 4.與申請項目相適應的場所和儀器、設備清單； （） 5.職業病診斷質量管理制度有關資料； （） 6.省級衛生行政部門規定提交的其他資料（詳細列出）： |
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本單位保證申報的全部資料屬實。 申請單位法定代表人： 申請單位： （簽章） （公章） 年 月 日 |
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職業病診斷醫師等相關醫療衛生技術人員情況表
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姓 名 |
性別 |
出生年月 |
學歷 |
職務/職稱 |
所在科室 |
從事專業 |
工作年限 |
取得職業病診斷醫師 等相關資格證書日期 |
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職業病診斷儀器和設備清單
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序號 |
儀器、設備名稱 |
型號 |
數量 |
用途 |
工作狀態 |
購置日期 |
備注 |
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