參保職工發生工傷后，如何就診？就診時產生的醫療費如何結算、報銷？結算時有哪些細節一定要注意？工傷保險和醫療保險為啥不能重復申請報銷？針對廣大職工關心關注的這些問題，近日，記者專門采訪了威海市社會保險服務中心，該中心工傷醫療審核科進行了政策普及和專業解答。

發生工傷后如何就診？

針對職工發生工傷該如何就診，市社會保險服務中心工傷醫療審核科工作人員介紹，參保職工因工作遭受事故傷害或患職業病需要治療的，應當到簽訂服務協議的醫療機構就醫。如果情況緊急，可以先到就近的醫療機構進行急救。

哪些治療費是可以報銷的？

在治療期間發生的醫療費，哪些是可以報銷的？工作人員介紹，可報銷的費用包括治療工傷所需的掛號費、檢查費、醫療費、藥費等符合工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務標準的費用。另外，還包含經過勞動能力鑒定委員會確認需要康復治療的，在工傷保險康復協議醫療機構發生符合規定的醫療費；經過勞動能力鑒定委員鑒定為“傷與病”存在因果關系，治療此疾病發生符合規定的醫療費等。

工傷醫療費由“醫保卡里的錢”墊付嗎？

“發生工傷后，產生符合政策規定的工傷醫療費用是由工傷保險基金支付的。”工作人員提醒，在報銷結算時，個人自行先墊付醫療費的，不允許使用醫療保險基金（包括社會保障卡醫保個人賬戶，俗稱“醫保卡里的錢”）支付。

“因為工傷保險基金屬于社會保險基金的一種，與基本醫療保險基金、養老保險基金和失業保險基金并列，按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，專款專用。”工作人員表示，按照相關法律規定，工傷產生的醫療費用，應當從工傷保險基金支付，不允許使用醫療保險基金支付，而“醫保卡里的錢”屬于醫療保險基金的一部分。

“所以，參保職工在就醫時，應第一時間主動告知就診醫院，是否屬于因工受傷就診。如果屬于工傷保險保障的范疇，就不允許使用醫保基金支付。”該工作人員說。

值得注意的是，在治療工傷時，如果同時治療非工傷引發的疾病，工傷基金是不予報銷的。在非協議醫療機構，治療非急救的醫療費，工傷基金不予支付。

工傷醫療費聯網結算用先行墊付嗎？

我市目前先行在市直和文登區試點開展工傷住院醫療費聯網結算工作，試點工傷保險協議醫療機構（（以下簡稱協議醫療機構））為威海衛人民醫院、山東省文登整骨醫院。兩家試點醫院工傷醫療費聯網結算工作運行較好。

實施工傷醫療費聯網結算，工傷參保職工（特指已經完成工傷認定的參保職工）住院就不必先墊付工傷醫療費，可在協議醫療機構自主選擇救治醫院，出院時符合工傷保險相關規定的醫療費用可即時結算。

工作人員表示，由于工傷認定過程比較復雜，需要對案件過程進行詳細調查核定工傷事實，部分案件不符合聯網結算條件的和門診醫療費，需要單位或工傷職工先墊付，待治療結束后，攜帶發票、病歷等材料到就近的社保機構申請報銷。