關于全省工傷保險定點醫療機構推進聯網即時結算工作有關問題的通知

各設區市人力資源和社會保障局：

      根據2021年全省人社工作會議精神和《2021年江西省社會保險工作要點》要求，為優化工傷醫療費結算機制，提升工傷保險服務效能，切實減輕參保單位和參保職工墊付醫療費壓力，結合我省實際，現就開展工傷保險定點醫療機構聯網即時結算工作有關問題通知如下：

一、適用范圍

本通知適用于全省工傷保險定點醫療（康復）機構（以下簡稱定點醫療機構）工傷醫療服務管理以及全省區域內已納入工傷保險基金管理的工傷職工（包括老工傷職工、退休工傷職工、在職工傷職工，以下簡稱工傷職工）就醫管理。

本通知所稱的定點醫療機構，是指與社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）簽訂服務協議、為工傷職工提供工傷醫療（康復）服務的醫療機構。

二、結算方式

定點醫療機構進行接口改造，統一接入江西省社會保險信息系統，工傷職工發生符合聯網即時結算條件的工傷醫療費（含康復費），由工傷職工在定點醫療機構聯網即時結算。住院伙食補助費待工傷職工出院后由經辦機構發放至本人社會保障卡。

不符合聯網即時結算條件的，由用人單位或工傷職工先行墊付醫療費，待治療結束后，攜帶相關材料到參保地經辦機構辦理工傷保險待遇支付業務。

三、不納入聯網即時結算的情形

（一）未依法參加工傷保險或未按時足額繳納工傷保險費的；

（二）因交通事故或涉及第三人責任造成工傷的；

（三）在非定點醫療機構搶救、急救或在江西省行政區域外治療發生的醫療費；

（四）工傷職工未辦理轉診轉院手續，擅自前往其它定點醫療機構就醫的；

（五）江西省社會保險信息系統內無法查詢到工傷認定記錄的；

（六）其他不具備聯網即時結算條件的情形。

四、結算流程

（一）工傷職工需要工傷治療的，須到定點醫療機構就醫并出示本人社會保障卡，定點醫療機構按要求核實工傷職工的個人信息、受傷部位等，系統信息不全的可要求工傷職工提供原始憑證，核實無誤后進行工傷就醫登記。

（二）符合聯網即時結算條件的，工傷職工在辦理費用結算時，由定點醫療機構與參保地經辦機構直接結算應由工傷保險基金支付的費用，工傷職工承擔個人自費費用，住院伙食補助費由參保地經辦機構按規定發放。

（三）定點醫療機構按要求實時上傳相關數據信息，并于次月10日前將當月審批所需材料（包含疾病診斷證明書、出院小結、費用清單、醫藥費發票等）通過系統掃描上傳或紙質材料遞送等方式交至經辦機構。

（四）經辦機構審核完畢后，在扣減工傷保險規定范圍外等不合規費用的基礎上，預留5%責任保證金，于次月底前將結算費用撥付至定點醫療機構。

（五）如定點醫療機構當年度內未出現違法違規現象，經辦機構可于年底前將5%責任保證金一次性撥付給定點醫療機構，各設區市定點醫療機構工傷保險醫療服務協議另有規定的從其規定。

五、有關要求

（一）強化組織領導。開展工傷醫療費聯網即時結算工作是優化營商環境的重要舉措，有利于減輕參保單位和參保職工的經濟負擔和事務性負擔，提高工傷保險經辦服務效能。各級人社部門要高度重視，加強組織領導，精心實施，擔當作為，確保好事辦好，加快推行工傷醫療費聯網即時結算工作,今年年底前每個設區市實現市本級至少有一家定點醫療機構聯網即時結算上線，2022年底前實現每個縣（區）至少有一家定點醫療機構聯網即時結算上線。對不主動不配合開展聯網即時結算的定點醫療機構，原則上不續簽新一輪的服務協議。

（二）強化責任落實。各級人社部門要健全工作機制，推進聯網即時結算工作穩步開展，督促定點醫療機構進行系統測試，要加強對定點醫療機構的業務指導和監督檢查，切實提升服務質量和服務水平，減輕參保單位和參保職工醫療費用墊付壓力。定點醫療機構要積極主動承擔服務職能，加強與人社部門的溝通聯系。

（三）強化宣傳引導。各級人社部門要充分利用各種宣傳渠道，做好工傷醫療費聯網即時結算工作的政策解讀及業務指導，提高社會知曉度，切實讓參保單位和參保職工感受到、享受到政策紅利；要注重總結工作經驗做法，提出問題建議，及時向省人社廳反饋。

江西省人力資源和社會保障廳

  2021年8月24日