工傷保險醫(yī)療費用支付范圍及標準的通知

寧人社規(guī)字〔2020〕2號

各市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障局：

     根據《社會保險法》《工傷保險條例》《寧夏回族自治區(qū)實施<工傷保險條例>辦法》有關規(guī)定，現就工傷保險基金支付工傷醫(yī)療費用的范圍及標準明確如下：

一、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構為工傷人員治療所需費用符合工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務設施項目（以下簡稱“三項目錄”）規(guī)定的，由工傷保險基金據實全額支付。

二、工傷保險藥品目錄按照自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)人力資源社會保障廳關于印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2019〕195號）執(zhí)行。工傷人員緊急搶救和治療期間確需輸血的，輸血費用納入工傷保險基金支付范圍。

三、工傷保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍按照《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄（2007年版）》（寧勞社發(fā)〔2007〕130號）中的第一部分基本醫(yī)療保險診療服務類項目的規(guī)定執(zhí)行，其中基本醫(yī)療保險限定的相關內容，工傷保險不予限定。工傷保險基金支付工傷人員住院床位費的標準為15元/天。

對于協(xié)議醫(yī)療機構開展的診療項目及住院服務設施項目，市、縣（區(qū)）人力資源社會保障行政部門認為確有必要納入工傷保險支付范圍的，要及時向自治區(qū)人力資源社會保障行政部門報告，經研究批準后執(zhí)行。

四、工傷保險醫(yī)用耗材支付標準及目錄按照自治區(qū)人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局《關于印發(fā)寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄的通知》（寧人社規(guī)字〔2018〕5號）確定的范圍執(zhí)行。對經自治區(qū)醫(yī)療保障局動態(tài)調整后納入醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)用耗材，一律納入工傷保險支付范圍。對目錄內高值（單品價格5萬元及以上的）、易耗（住院期間使用頻次過高）的醫(yī)用耗材，自治區(qū)人力資源社會保障行政部門定期組織相關專家對其使用情況進行合理性審查，未通過合理性審查的耗材費用由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

五、協(xié)議醫(yī)療機構對工傷人員進行治療時，應嚴格執(zhí)行物價收費規(guī)定，首選使用“三項目錄”范圍內的藥品、診療項目、服務設施。確需使用超出“三項目錄”范圍的，須經用人單位和工傷人員（或家屬）同意并簽字確認。未經用人單位和工傷職工（或家屬）同意擅自使用超出“三項目錄”范圍所產生的醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

各地要將上述相關內容及時納入工傷保險協(xié)議文本，進一步加強對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構的管理。三項目錄執(zhí)行情況及出現的問題要及時上報自治區(qū)人力資源社會保障廳工傷保險處。

本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，有效期為5年。

自治區(qū)人力資源和社會保障廳

2020年2月24日