婁底市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于印發(fā)《婁底市工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法》的通知

婁人社發(fā)〔2022〕26號(hào)

各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，全市各工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)參保單位：

現(xiàn)將《婁底市工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

婁底市人力資源和社會(huì)保障局

2022年6月6日

婁底市工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法

第一條  為加強(qiáng)全市工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，提高工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算效率，保障職工工傷醫(yī)療需求，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）《湖南省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》（省政府令第267號(hào)）及《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議范本的通知》（人社廳函〔2021〕8號(hào)）、《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)<湖南省工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）>的通知》（湘人社規(guī)〔2022〕10號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，特制定本辦法。

第二條  本辦法適用于全市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）之間的工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。

第三條  工傷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，協(xié)議機(jī)構(gòu)必須具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，能夠?yàn)楣�傷職工提供就醫(yī)管理、工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù)。

第四條  工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，采取按月審核撥付與年終考核決算相結(jié)合的方式結(jié)算。

第五條  工傷職工就醫(yī)時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)及診治醫(yī)生應(yīng)核驗(yàn)就診職工的身份信息和工傷相關(guān)信息（單位介紹信）等，嚴(yán)格做好入院審查，做到“人證”相符，杜絕掛名、冒名住院等現(xiàn)象。

第六條  協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)、完整地上傳工傷職工（含待定工傷）就醫(yī)信息、費(fèi)用發(fā)生信息、醫(yī)囑信息和輔助器具配置信息等，做到工傷職工治療工傷當(dāng)日的相關(guān)信息當(dāng)日錄入和傳輸，原則上3個(gè)工作日之內(nèi)未傳輸?shù)模瑪?shù)據(jù)終端不予受理。協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，妥善保管工傷職工的紙質(zhì)、電子材料并歸檔備查。

第七條  申請(qǐng)工傷認(rèn)定但未完成工傷認(rèn)定的（第三人責(zé)任除外），其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位先行墊付。待完成工傷認(rèn)定后，用人單位可持醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料到協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)，協(xié)議機(jī)構(gòu)按工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定補(bǔ)記賬結(jié)算，并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

職工認(rèn)定為工傷后舊傷復(fù)發(fā)的（涉及第三人責(zé)任除外），協(xié)議機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)內(nèi)提交“二次住院”申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后進(jìn)行掛賬治療，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

涉及第三人責(zé)任的，由用人單位或工傷職工與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)。

第八條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)傷情較單一、老工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行單傷種包干、老工傷費(fèi)用限額包干等特殊結(jié)算方式。

第九條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)申報(bào)的工傷醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行審核，實(shí)行按月結(jié)算和年終結(jié)算。

按月結(jié)算：協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月初5個(gè)工作日內(nèi)，將申報(bào)結(jié)算費(fèi)用相關(guān)資料報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。協(xié)議機(jī)構(gòu)未按時(shí)申報(bào)的費(fèi)用，納入下月結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在30日內(nèi)審核工傷職工醫(yī)療費(fèi)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)反饋確認(rèn)后，在當(dāng)月的撥付金額中予以扣除。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在反饋后5 個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出說明。逾期不說明的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付有關(guān)費(fèi)用。按月結(jié)算按審核通過費(fèi)用的95%撥付協(xié)議機(jī)構(gòu)，剩余5%費(fèi)用留作預(yù)留金。

年終結(jié)算：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議機(jī)構(gòu)年終百分制考核得分情況返還預(yù)留金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：90分以上返還100%預(yù)留金；80-89分返還90%預(yù)留金；70-79分返還80%預(yù)留金；60-69分返還70%預(yù)留金，并要求制定整改措施；不滿60分或者出現(xiàn)騙取、套取工傷保險(xiǎn)基金行為，不返還預(yù)留金，按相關(guān)規(guī)定處理，并暫停簽訂下年度工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十條  協(xié)議機(jī)構(gòu)實(shí)施非工傷治療費(fèi)用或者使用工傷保險(xiǎn)基金支付“三個(gè)目錄”外費(fèi)用，應(yīng)事先告知工傷職工或者其近親屬，并書面簽署自費(fèi)同意書（緊急搶救及手術(shù)除外）。未簽署自費(fèi)同意書，擅自使用超出“三個(gè)目錄”范圍或治療非工傷的醫(yī)療費(fèi)，由協(xié)議機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十一條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)就工傷醫(yī)療治療費(fèi)用結(jié)算發(fā)生爭(zhēng)議的，由協(xié)議機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組織專家進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定為不合理費(fèi)用的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以核減，認(rèn)定為合理費(fèi)用的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以認(rèn)可。

第十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策及醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，采取聯(lián)審互查、第三方檢查、實(shí)時(shí)監(jiān)控等多種監(jiān)督方式，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查和考核，考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的各項(xiàng)監(jiān)督檢查和考核工作。

第十三條  本辦法由婁底市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十四條  本辦法自2022年7月1日起執(zhí)行,今后國(guó)家和省里出臺(tái)新的規(guī)定，從其規(guī)定。