四川省人力資源和社會保障廳

關于印發(fā)《四川省工傷保險省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算經辦規(guī)程》的通知

川人社規(guī)〔2023〕19號

各市（州）人力資源和社會保障局：

      《四川省工傷保險省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算經辦規(guī)程》已經四川省人力資源和社會保障廳2023年第15次廳務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

四川省人力資源和社會保障廳

2023年12月29日

四川省工傷保險省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算經辦規(guī)程

第一章　總  則

第一條  為貫徹落實《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）《關于進一步完善四川省工傷保險省級統(tǒng)籌制度的實施意見》（川人社規(guī)〔2023〕3號）和我省工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理、工傷保險協(xié)議機構管理相關規(guī)定，推進工傷保險省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算，規(guī)范省內異地就醫(yī)管理，結合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條  本規(guī)程適用于工傷保險省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算經辦管理服務工作。

第三條  工傷職工經參保地社會保險經辦機構同意在參保地外其他市（州）的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構、康復機構（以下統(tǒng)稱協(xié)議機構）發(fā)生的無第三方責任工傷醫(yī)療、工傷康復等省內異地就醫(yī)費用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定優(yōu)先采取聯(lián)網結算方式結算，不能聯(lián)網結算的，采取手工報銷方式結算。

第四條  參加我省工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認的以下工傷職工，可以申請省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算：

（一）異地轉診轉院工傷職工：指因醫(yī)療條件所限需要轉診轉院到參保地外其他市（州）就醫(yī)的工傷職工；

（二）異地長期居住工傷職工：指在參保地外其他市（州）長期居住生活的工傷職工；

（三）常駐異地工作工傷職工：指被用人單位長期派駐至參保地外其他市（州）工作的工傷職工。

第五條  省級社會保險行政部門負責完善全省社會保險信息系統(tǒng)（以下簡稱省系統(tǒng)），建立省內異地就醫(yī)管理模塊。各級社會保險經辦機構、協(xié)議機構，通過省系統(tǒng)開展工傷保險省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算，實現(xiàn)結算信息電子化傳遞。

第六條  省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。

省級社會保險經辦機構負責全省工傷保險省內異地就醫(yī)經辦業(yè)務管理和指導、信息化建設、跨市（州）資金清算、監(jiān)督檢查以及省本級工傷職工省內異地就醫(yī)備案等相關工作；

市級社會保險經辦機構負責所在區(qū)域內的工傷保險省內異地就醫(yī)經辦業(yè)務管理和指導、協(xié)議機構管理、工傷職工省內異地就醫(yī)備案、費用審核及結算等相關工作；

縣級社會保險經辦機構負責所在區(qū)域內的工傷職工省內異地就醫(yī)備案、費用審核及結算等業(yè)務經辦工作。

第七條  省內異地就醫(yī)費用結算由省級社會保險經辦機構向就醫(yī)地社會保險經辦機構預撥資金，用于墊付異地就醫(yī)結算費用，并由省級社會保險經辦機構按月組織清算。

第八條  工傷職工可通過四川政務服務一體化平臺、四川人社在線公共服務平臺、四川人社APP等公共服務平臺或參保地社會保險經辦窗口，辦理省內異地就醫(yī)備案申請。

第二章  備案管理

第九條  工傷保險省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算實行備案管理制。參保地社會保險經辦機構應當為工傷職工提供便捷的線上線下備案渠道，及時受理、審核工傷職工備案申請并告知審核結果。

第十條  參保地社會保險經辦機構應按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，分別審核以下材料：

（一）異地轉診轉院工傷職工：《四川省工傷職工轉診轉院申請表》（見附件1）；

（二）異地長期居住工傷職工：《四川省工傷職工異地就醫(yī)申請表》（見附件2）；

（三）常駐異地工作工傷職工：《四川省工傷職工異地就醫(yī)申請表》。

第十一條  異地轉診轉院、異地長期居住、常駐異地工作的工傷職工，應當由用人單位、工傷職工本人或近親屬向參保地申請辦理省內異地就醫(yī)備案。其中，省內異地轉診轉院的工傷職工，須自核準之日起30日內完成就診或入院手續(xù)；異地長期居住的工傷職工，備案長期有效；常駐異地工作的工傷職工，備案有效期根據派駐時間確定。

備案有效期結束后仍有異地就醫(yī)需求的，需重新辦理登記備案。其中，轉診轉院的工傷職工可依據就醫(yī)地協(xié)議機構提供的轉診意見重新辦理登記備案。

第十二條  參保地社會保險經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市（州）。

第十三條  工傷職工可在就醫(yī)地市（州）開通的所有省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算協(xié)議機構選擇1或2家接受工傷醫(yī)療費用、工傷康復費用聯(lián)網結算服務。

第十四條  工傷職工辦理省內異地就醫(yī)備案后，備案有效期內，可在就醫(yī)地多次就診并接受省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算服務。備案有效期內已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常聯(lián)網結算相關費用。

第十五條  參保地社會保險經辦機構應按規(guī)定及時審核備案申請信息，對于符合備案條件的，應當及時辦結并告知申請人；對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對于不符合備案條件的，應將備案結論告知申請人。

第十六條  已完成異地長期居住（工作）備案的工傷職工，居住（工作）地、協(xié)議機構等信息發(fā)生變更，或結束異地長期居住（工作）的，用人單位、工傷職工本人或近親屬應及時辦理備案信息變更或取消備案。

第十七條  工傷職工應當在入院前完成備案登記，未按規(guī)定辦理備案登記手續(xù)或在就醫(yī)地非協(xié)議機構發(fā)生的費用，不予聯(lián)網結算；確有緊急情況或不可抗力等原因，用人單位、工傷職工本人或近親屬經向參保地社會保險經辦機構補報申請并說明情況后，在出院結算前完成登記備案的，可以按本規(guī)程辦理費用聯(lián)網結算。

第三章　就醫(yī)管理與費用結算

第十八條  各級社會保險經辦機構應當組織本地工傷保險協(xié)議機構開展省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算服務。

第十九條  社會保障卡（含電子社會保障卡，下同）是工傷職工省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算的身份憑證。協(xié)議機構應支持省內異地就醫(yī)工傷職工持社會保障卡聯(lián)網結算工傷醫(yī)療費用、工傷康復費用。

第二十條  工傷職工在就醫(yī)地協(xié)議機構就醫(yī)時，應主動表明身份，出示社會保障卡等有效身份憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務規(guī)范。

就醫(yī)地協(xié)議機構應當為省內異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復服務。

第二十一條  在省級社會保險行政部門未出臺統(tǒng)一的工傷保險診療項目目錄和工傷保險住院服務標準前，省內異地就醫(yī)工傷職工聯(lián)網結算的工傷醫(yī)療費和工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險相應目錄和標準。

住院伙食補助費和異地就醫(yī)交通、食宿費按照《關于進一步完善四川省工傷保險省級統(tǒng)籌制度的實施意見》（川人社規(guī)〔2023〕3號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條  工傷職工到省內異地就醫(yī)（康復）的，在辦理入院登記時，協(xié)議機構經辦人員刷取社會保障卡核驗工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核驗身份信息和備案信息，通過省系統(tǒng)完成聯(lián)網結算。

第二十三條  協(xié)議機構應于每月10日前向就醫(yī)地社會保險經辦機構提出結算上月省內異地就醫(yī)費用的申請（以下簡稱月結申請）。

申請結算住院醫(yī)療費用時，協(xié)議機構需向就醫(yī)地社會保險經辦機構提供醫(yī)療費用清算申請單（一式兩份，加蓋醫(yī)院公章）、住院醫(yī)療費用支付結算表（須有工傷職工本人或近親屬簽字）、住院收費專用票據（含電子票據）、出院病情證明書、手術記錄、檢查報告單等原件，并通過聯(lián)網結算平臺上傳費用明細、病案首頁和醫(yī)囑等資料。住院康復治療的，還需提供康復治療方案。

申請結算門診醫(yī)療費用時，協(xié)議機構需向就醫(yī)地社會保險經辦機構提供醫(yī)療費用清算申請單（一式兩份，加蓋醫(yī)院公章）、門診醫(yī)療費用支付結算表（須有工傷職工本人或近親屬簽字）、門診醫(yī)療票據（含電子票據）、明確記載傷害部位的門診診斷病情證明書等原件，并通過聯(lián)網結算平臺上傳治療清單、處方以及檢查報告單。

就醫(yī)地社會保險經辦機構受理月結申請后，及時完成費用審核，并按協(xié)議約定，將應由工傷保險基金支付的金額撥付給協(xié)議機構。

第二十四條  省內異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療、工傷康復費用，由就醫(yī)地社會保險經辦機構按照規(guī)定進行審核，對不符合規(guī)定的費用，按就醫(yī)地工傷服務協(xié)議規(guī)定予以扣除。

各級社會保險經辦機構應當在工傷職工省內異地就醫(yī)費用結算后一個月內完成數(shù)據核對，對就醫(yī)服務和費用有異議的，要及時與就醫(yī)地社會保險經辦機構溝通，反饋相關信息。

第二十五條  工傷職工省內異地就醫(yī)備案后，因網絡系統(tǒng)故障、就醫(yī)憑證缺失等導致無法聯(lián)網結算的，相關費用由參保地按規(guī)定手工報銷。

第四章　預付金管理與費用清算

第二十六條  預付金是省級社會保險經辦機構預撥各地，用于支付工傷職工省內異地就醫(yī)費用的資金。

第二十七條  預付金初始額度按啟動省內異地就醫(yī)前一個月各地工傷保險醫(yī)療待遇支出的10%核定，按月?lián)�實清算。預付金通過“暫付款--省內異地就醫(yī)”科目核算，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第二十八條  省級社會保險經辦機構通過省系統(tǒng)按月生成《省內異地就醫(yī)清算匯總表》（見附件3）和《省內異地就醫(yī)清算待遇明細表》（見附件4），并于當月20日前確認，作為省內異地就醫(yī)資金繳撥和各地基金支出核算的依據。各級社會保險經辦機構可通過省系統(tǒng)查詢和下載當?shù)厍逅阈畔ⅰ?

第二十九條  就醫(yī)地墊付的省內異地就醫(yī)費用納入工傷保險省級統(tǒng)支用款計劃，由省級社會保險經辦機構統(tǒng)一向財政廳報送用款申請并劃撥資金。

第三十條  應由參保地承擔的省內異地就醫(yī)費用按兩種情形進行清算。

（一）據實單獨繳撥：市（州）留存結余大于一個月時，參保地社會保險經辦機構將應由當?shù)爻袚�的省內異地就醫(yī)費用，于清算確認后的2個工作日內，通過省系統(tǒng)生成的《省內異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件5），將基金支出戶專項上解到省級基金收入戶。上解資金后，參保地社會保險經辦機構根據《省內異地就醫(yī)清算待遇明細表》列“社會保險待遇支出--工傷醫(yī)療待遇支出”下各明細科目，并納入下月工傷保險省級統(tǒng)支用款計劃管理。

（二）省級統(tǒng)籌承擔：市（州）留存結余均小于等于一個月時，應由參保地承擔的省內異地就醫(yī)費用不再單獨上解。參保地社會保險經辦機構根據《省內異地就醫(yī)清算待遇明細表》列“社會保險待遇支出--工傷醫(yī)療待遇支出”下各明細科目。

省級社會保險經辦機構根據各地工傷保險基金留存結余情況，確定應由參保地承擔的省內異地就醫(yī)費用清算方式。

第三十一條  若就醫(yī)地因大額異地就醫(yī)費用支付等導致資金出現(xiàn)缺口時，可以于清算確認前向省級社會保險經辦機構申請緊急撥付預付金。省級社會保險經辦機構核實后，向財政廳提交用款申請，及時向就醫(yī)地劃撥預付金。緊急撥付的預付金在以后清算中予以扣除。

第三十二條  省級社會保險經辦機構根據各地發(fā)生的異地就醫(yī)費用，按年度調整預付金額度。

第五章　核查檢查

第三十三條  省內異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地社會保險經辦機構應當將省內異地就醫(yī)工作納入協(xié)議管理范圍，指導和督促協(xié)議機構按照要求提供服務，及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。

第三十四條  各級社會保險經辦機構應當建立省內異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理欺詐騙取工傷保險基金行為的投訴并將處理結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為應按相關規(guī)定執(zhí)行，并上報省級社會保險經辦機構。

第三十五條  就醫(yī)地社會保險經辦機構發(fā)現(xiàn)省內異地就醫(yī)工傷職工有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其聯(lián)網結算，協(xié)調參保地社會保險經辦機構進行處理，同時上報省級社會保險經辦機構。發(fā)生爭議及糾紛時，由省級社會保險經辦機構協(xié)調參保地社會保險經辦機構按照相關規(guī)定進行處理。

就醫(yī)地社會保險經辦機構應協(xié)助參保地社會保險經辦機構進行醫(yī)療票據核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。

第三十六條  省級社會保險經辦機構按規(guī)定組織市級社會保險經辦機構以大額支出、高頻次支出、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展省內異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。因費用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭議及糾紛，由省級社會保險經辦機構負責協(xié)調處理。

第三十七條  各級社會保險經辦機構應加強省內異地就醫(yī)費用審核，建立省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算運行監(jiān)控制度，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期編報省內異地就醫(yī)費用聯(lián)網結算運行分析報告并逐級上報。

第六章　附  則

第三十八條  省內異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地社會保險經辦機構和就醫(yī)地社會保險經辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。

第三十九條  各級社會保險經辦機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務平臺、經辦服務大廳等公布辦事指南，供工傷職工省內異地就醫(yī)使用。

第四十條  本規(guī)程自2024年2月2日起實施，有效期5年。