關于開展安徽省工傷保險異地就醫(yī)直接結算有關工作的通知

皖人社秘〔2024〕83號

各市人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為貫徹落實國務院關于“跨省通辦”和人社信息化便民服務創(chuàng)新提升行動的重要部署，加快推進我省工傷保險異地就醫(yī)直接結算工作，進一步保障工傷職工權益，根據人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委《關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，現(xiàn)就開展我省工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點及省內異地就醫(yī)直接結算工作通知如下：

一、基本原則

一是堅持統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費用監(jiān)控、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等各項管理服務范圍。二是堅持結算便捷，實現(xiàn)工傷職工持卡與工傷保險服務協(xié)議機構直接結算。三是堅持循序漸進，將住院費用先納入，以異地長期居�。üぷ鳎┖彤惖剞D診轉院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通跨省異地就醫(yī)集中地區(qū)，協(xié)議機構信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進直接結算工作。四是堅持聯(lián)動共促，以參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)工作分工明確與責任共擔相結合為原則，建立科學有效協(xié)同機制，提升管理服務質量，確保工傷職工獲得高質、便捷異地就醫(yī)直接結算服務。五是堅持安全穩(wěn)健，嚴格規(guī)范管理，合理使用基金，切實防范風險，保障基金安全可持續(xù)運行和各項待遇支付。

二、工作安排

（一）啟動跨省異地就醫(yī)直接結算試點。按照合理布局、分步納入原則，綜合考慮工傷職工就醫(yī)需求、管理服務水平和信息化程度，經國家有關部門同意，自2024年4月1日起，在我省合肥、淮北、宿州、蕪湖、滁州、馬鞍山6個市，開展為期1年工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作。依托全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），實行試點地區(qū)工傷職工持社會保障卡（含電子社�？�，以下統(tǒng)稱社�？ǎ┲苯咏Y算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復和輔助器具配置費用，工傷職工的跨省異地就醫(yī)直接結算需求得到初步滿足。

（二）全面推進省內異地就醫(yī)直接結算。自2024年5月1日起，逐步推進省內異地就醫(yī)直接結算工作，依托省集中職工社會保險信息系統(tǒng)省內工傷職工異地就醫(yī)模塊（以下簡稱省內工傷職工異地就醫(yī)系統(tǒng)），以社保卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結算憑證，實行工傷職工省內異地工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置費用直接結算，進一步為工傷職工提供便捷、優(yōu)質、高效的異地就醫(yī)直接結算服務。

三、主要內容

（一）人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工，可以申請辦理異地就醫(yī)結算。其中異地長期居住（工作）需滿半年及以上時間，并符合參保地異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求；轉診轉院限于參保地醫(yī)療和康復、輔助器具配置機構技術和設備不能診治或配置。

（二）結算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費納入異地就醫(yī)直接結算范圍。住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費不納入異地就醫(yī)直接結算范圍，由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷。

（三）備案管理。工傷職工異地就醫(yī)前，應向參保地經辦機構進行備案并經審核同意。異地長期居住（工作）工傷職工未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效，6個月內不予變更或取消備案；轉診轉院工傷職工備案后6個月內有效。異地配置輔助器具工傷職工備案后，當次配置期間有效。

（四）待遇標準�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定。

跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地并在當地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行參保地政策。異地轉診轉院工傷職工在備案有效期內，可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結算服務。

省內異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定。

（五）就醫(yī)流程。工傷職工辦理入院手續(xù)時，協(xié)議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴格按照工傷保險政策有關規(guī)定提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。工傷職工異地就醫(yī)結算實行持社�？ㄖ苯咏Y算，對工傷職工治療非工傷、超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。協(xié)議機構應及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改做假。

（六）資金管理。跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分實行先預付后清算，預付金來源于省級工傷保險基金，根據各市跨省異地直接就醫(yī)結算額納入本地區(qū)基金支出統(tǒng)計范圍。省內異地就醫(yī)費用支出，在就醫(yī)地醫(yī)療機構直接結算，由醫(yī)療機構與參保地經辦機構結算，經市級經辦機構匯總納入月度工傷保險待遇支出計劃，省級經辦機構按年度完成全省異地就醫(yī)資金清算。

四、工作要求

（一）加強組織領導。各級人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生健康部門要高度重視，明確責任分工，認真組織落實，加強溝通協(xié)調。人力資源社會保障部門要切實履行牽頭職責，做好異地就醫(yī)直接結算、支出計劃、資金清算等各項經辦服務工作；財政部門及時劃撥異地就醫(yī)資金，加強與經辦機構對賬管理，強化異地就醫(yī)資金收支運行監(jiān)控；衛(wèi)生健康部門要指導相關醫(yī)療機構積極配合落實異地就醫(yī)各項任務，提高服務能力，保障醫(yī)療質量和安全。

（二）做好風險防控。各地要將異地就醫(yī)工作納入協(xié)議管理范圍，通過日常檢查、年度考核等方式加強協(xié)議機構監(jiān)督管理。各級經辦機構要將異地就醫(yī)職工的就醫(yī)、康復、輔助器具配置行為和相應費用納入工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。各級經辦機構要加強溝通協(xié)調，密切配合，積極做好異地就醫(yī)的監(jiān)督管理工作。

（三）強化隊伍建設。各地要加強工傷保險異地就醫(yī)工作隊伍建設，特別是跨省試點地區(qū)和異地就醫(yī)人員比較集中的地市，應根據管理服務的需要，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)人員，并充分調動協(xié)議機構的積極性，保證服務質量，提高工作效率。開展跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的市人力資源社會保障部門要牽頭密切關注試點運行情況，工作推進過程中如遇到重大問題，請及時報告省人力資源社會保障廳。

附件：安徽省工傷保險異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程.docx

安徽省人力資源和社會保障廳

安徽省財政廳

安徽省衛(wèi)生健康委員會

                                       2024年3月29日