佛山市職工勞動能力鑒定申請表

 

 

申請類別                   

填報單位                   

姓    名                   

身 份 證                   

保險編號                   

聯 系 人                   

電    話                   

 

 

 

 

填報日期     年   月   日

 

佛山市勞動能力鑒定委員會辦公室制

 

姓  名				性  別			出生年月
參加工作時間				工種			工作年限
工傷（發病）時間						工傷號
初次勞鑒號						勞鑒等級			級
傷病情及醫療經過（由原治療醫院填寫）               醫生：          （蓋章）         年  月   日
指定醫院醫師對傷病情定性定量意見：                                          醫師：     （蓋章）        年   月   日
申請人所在單位意見：       （蓋章）    年  月   日
勞動能力鑒定委員會辦公室初評結論：           （蓋章）   年  月   日
勞動能力鑒定委員會辦公室復評結論：         （蓋章）     年     月    日
備注：

 

 

填表說明

1、鋼筆或簽字筆填寫。

2、單位申報的應在名稱處加蓋公章，個人申報的應在簽名處按指模。

3、申報類別一欄有“工傷初評”、“工傷復評”、“職業病致殘鑒定”和“病退鑒定”。申請人根據自己的情況選定一項填寫。

4、聯系人和聯系電話要確實，如果因聯系人和電話不實造成鑒定困難，其后果由申請人負責。

5、申請職業病致殘鑒定者，應填寫從事何種工種以及連續時間。

6、相關鑒定申請人應提供的資料：

（1）工傷初評：

書面申請書：由本人或者親屬提出。

醫療資料：原始病歷記錄、手術記錄、病理報告及其他特殊檢查報告單等。由工傷所致精神病應出具精神病醫院的診斷資料。

工傷認定書。

（2）工傷復評：

除提供（1）的資料外，還要提供初次鑒定的所有資料。

（3）職業病致殘鑒定：

除提供（1）的資料外，須提供衛生部門授權的職業病防治所（院）的診斷資料。

（4）病退鑒定：應詳細寫明發病時間、原因及治療經過并經醫療單位證明屬實的資料。

7、資料不全或情況不明或弄虛作假偽造證據者不予受理。

8、根據《工傷保險條例》第二十五條，自受理之日起，勞鑒會在60天內作出結論，勞鑒會辦公室按照申請人提供的聯系人及電話號碼通知申請人領取《勞動能力鑒定結論通知書》。

9、申請表填寫一式三份，一份由勞鑒會存檔，一份送達申請人所在單位，一份申請人自存。