焦作市職工勞動能力鑒定申請表

年焦勞鑒  號

姓名				性別			身份證 號碼
單位 名稱							聯系人			本人照片
							電話
申請 鑒定 類別	[ ]1傷殘等級鑒定；             [ ]2護理依賴程度鑒定； [ ]3工傷直接導致其它疾病確認； [ ]4舊傷復發確認； [ ]5；                         [ ]6護理依賴程度鑒定； [ ]7傷殘等級鑒定；             [ ]8護理依賴程度鑒定； [ ]9傷殘等級鑒定；             [ ]10
參加工作時間			年  月			傷病發生時間			年   月   日
因傷病原因停止工作休息時間						自      年    月   日至     年   月   日
是否工傷						工傷認定編號
診治醫療機構 及診斷結論
傷病發生經過及治療程簡述（可附頁）：
職工 本人 意見		簽字                                                           年  月  日
用人 單位 意見		（蓋章）                                                           年  月  日
通訊 地址		用人單位地址： 聯系電話：                                    郵政編碼：
		被鑒定人地址： 聯系電話：                                    郵政編碼：
提供 資料 情況		1、定點醫療機構出具的診斷證明  張；2、工傷醫療機構出具的休假證明； 2、工傷醫療機構安裝輔助器具建議  張；4、住院（門診）病歷； 5、化驗單  張；6、CT檢查單  張；