在山西省陽城縣干活時受傷，后被認定為工傷，共花費醫(yī)療費約13萬元

一農(nóng)民工丟失發(fā)票原件報銷工傷醫(yī)療費被拒

法院最終認定，相關(guān)機構(gòu)不予核定報銷醫(yī)療費行為違法，應(yīng)給予當(dāng)事人一定的救濟途徑

社保機構(gòu)以未提交醫(yī)療費原始票據(jù)為由，拒絕為農(nóng)民工趙水軍核定報銷工傷醫(yī)療費，是否合理？山西省晉城市中級人民法院2025年3月作出二審判決，認定案涉社保機構(gòu)以趙水軍未提供醫(yī)療費原始票據(jù)而拒絕辦理工傷醫(yī)療費核定報銷的行為違法。如今，兩個月過去了，趙水軍對記者表示：“目前還是未能順利報銷工傷醫(yī)療費，正在按照相關(guān)要求完善報銷的有效證明。”

2020年9月，陜西省眉縣籍農(nóng)民工趙水軍在晉城市陽城縣某工地隧道內(nèi)維修噴漿機時，不慎從噴漿機上摔倒受傷，就醫(yī)期間花費醫(yī)療費約13萬元。當(dāng)月，陽城縣人社局認定趙水軍的事故傷害為工傷。

2024年7月，趙水軍前往陽城縣社保中心辦理醫(yī)療費報銷事項，向工作人員說明發(fā)票原件丟失，并提供了加蓋醫(yī)院收費專用章的醫(yī)療住院收費票據(jù)復(fù)印件，申請對其費用進行核定報銷，但被告知必須有發(fā)票原件才能報銷。

2024年8月，趙水軍以陽城縣社保中心不履行工傷醫(yī)療費核定報銷的法定職責(zé)，向陽城縣政府申請行政復(fù)議，請求責(zé)令縣社保中心履行該項法定職責(zé)，被駁回。隨后，趙水軍提起行政訴訟，被一審法院駁回。

趙水軍不服一審判決，上訴至?xí)x城市中級人民法院。該院審理認為，案涉社保機構(gòu)工作人員口頭答復(fù)“只有原件才能報銷”，其實質(zhì)是對趙水軍的申請予以拒絕，該拒絕行為對趙水軍的合法權(quán)益造成了影響。因此，該院作出終審判決，撤銷一審判決。

北京市煒衡（太原）律師事務(wù)所律師王迎文表示，雖然山西省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)《工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程（試行）》的通知第五十四條規(guī)定，報銷醫(yī)療和康復(fù)費需提供醫(yī)療（康復(fù)）費用原始票據(jù)，但該規(guī)程只是針對一般情形，并未對票據(jù)遺失或毀損等無法提供原件情形下如何補救作出明確規(guī)定。社保機構(gòu)在未告知替代方式的情形下拒絕辦理工傷醫(yī)療費核定報銷，會損害工傷職工依法申請工傷醫(yī)療費的權(quán)利。

二審法院認為，社會保險的目的在于保障公民在遭遇工傷等風(fēng)險時，能夠獲得物質(zhì)幫助和經(jīng)濟補償，以維持其基本生活水平和社會穩(wěn)定，在上述規(guī)程未明確規(guī)定原始票據(jù)遺失或毀損后如何處理的情形下，社保機構(gòu)應(yīng)從社會保險設(shè)立的本意出發(fā)，給予當(dāng)事人一定的救濟途徑。案涉社保機構(gòu)直接以趙水軍未提交醫(yī)療費原始票據(jù)為由不予為其核定報銷醫(yī)療費的行為違法。此外，趙水軍提供的票據(jù)復(fù)印件也不符合《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》的要求，可以依據(jù)該規(guī)范進行完善。

對于該案的進展，記者將繼續(xù)關(guān)注。