廈門市工傷保險待遇審核結(jié)算辦法

　　總  則
　　第一條  為了加強工傷保險醫(yī)療費用及待遇審核管理，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》（以下簡稱《實施規(guī)定》）等規(guī)定，制定本辦法。
　　支付項目、范圍
　　第二條  下列工傷保險待遇項目，由經(jīng)辦機構(gòu)從工傷保險基金直接列支：
　　（一）工傷醫(yī)療費；
　　（二）工傷康復(fù)費；
　　（三）輔助器具配置、維修及更換費；
　　（四）勞動能力鑒定檢查費；
　　（五）一次性傷殘補助金；
　　（六）傷殘津貼；
　　（七）生活護理費；
　　（八）喪葬補助金；
　　（九）一次性工亡補助金；
　　（十）供養(yǎng)親屬撫恤金；
　　（十一）一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金的補助費。
　　第三條  下列工傷保險費用支出，按年度預(yù)算計劃經(jīng)財政部門核準(zhǔn)后從工傷保險基金中劃撥，專款專用：
　　（一）勞動能力鑒定費；
　　（二）工傷保險事故預(yù)防費。
　　第四條  下列情形之一的工傷職工，符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由工傷保險基金支付：
　　（一）停工留薪期內(nèi)、延長停工留薪期間、醫(yī)療依賴及舊傷復(fù)發(fā)期間在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
　　（二）因工出差期間發(fā)生工傷事故，就近在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)急救就醫(yī)的；
　　（三）經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的；
　　（四）職業(yè)病在職業(yè)病診治機構(gòu)就醫(yī)的；
　　（五）急診、急救處置期間先到就近醫(yī)療機構(gòu)（非工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）急救治療的。
　　第五條  經(jīng)勞動能力鑒定確認(rèn)、經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)康復(fù)的，在康復(fù)醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)期間，符合工傷康復(fù)管理規(guī)定或協(xié)議項目的康復(fù)費用，由工傷保險基金支付。
　　第六條  經(jīng)勞動能力鑒定確認(rèn)或經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的輔助器具配置、維修或更換的費用，由工傷保險基金按國家、省、市有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
　　第七條  《廈門市企業(yè)職工工傷保險暫行辦法》實施之前在本市退休、退職并患有職業(yè)病的職工，在《實施規(guī)定》實施后經(jīng)勞動能力鑒定達(dá)到傷殘等級和生活護理等級的，其治療職業(yè)病的醫(yī)療費和生活護理等級費，由工傷保險基金支付。
　　辦理程序、時限
　　第八條  工傷保險待遇的審核結(jié)算，按照市、區(qū)兩級社會保險業(yè)務(wù)管轄分工的有關(guān)規(guī)定辦理。
　　第九條  職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定為工傷，且經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核實受傷當(dāng)時參保已經(jīng)生效、有效的，由工傷保險基金給付待遇。
　　第十條  用人單位、工傷職工應(yīng)當(dāng)在收到勞動能力鑒定結(jié)論后的六十日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷保險待遇申請。
　　申請工傷保險待遇時，應(yīng)提供以下資料，并交驗原件：
　　（一）填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》；
　　（二）工傷確認(rèn)表（書）原件；
　　（三）勞動能力鑒定書（屬輕傷職工在醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動能力鑒定的，提供《廈門市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表》）原件；
　　（四）身份證復(fù)印件；
　　（五）醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療費發(fā)票和住院費用總清單原件；
　　（六）病歷、出院小結(jié)復(fù)印件，或死亡證明和戶籍注銷證明復(fù)印件；
　　（七）職工社會保障卡；首次參加工傷保險的職工（3個月內(nèi)）發(fā)生工傷，還應(yīng)出具地稅部門已受理的登記申報單；
　　（八）屬建筑企業(yè)參保職工的，應(yīng)提供職工《職業(yè)技術(shù)資格等級證書》復(fù)印件；
　　（九）申請定期待遇（一至四級傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬），提供有“銀聯(lián)”標(biāo)志的銀行卡復(fù)印件。
　　第十一條  屬下列情形之一的，除按第十條規(guī)定提交材料外，還應(yīng)提供以下相應(yīng)資料：
　　（一）因傷情嚴(yán)重或情況特殊，有延長停工留薪期的，需提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《延長停工留薪期確認(rèn)書》原件；
　　（二）因傷情治療需要使用特殊診療項目、藥品目錄的，提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費用核準(zhǔn)表》原件；
　　（三）屬舊傷復(fù)發(fā)的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》原件；
　　（四）停工留薪期滿后仍繼續(xù)治療的（醫(yī)療依賴），提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》原件；
　　（五）轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的《廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表》原件；
　　（六）屬職業(yè)病的，提供職業(yè)病診斷機構(gòu)出具的《職業(yè)病診斷證明書》復(fù)印件；
　　（七）康復(fù)醫(yī)療的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《康復(fù)治療確認(rèn)書》和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的《工傷職工康復(fù)計劃表》或《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費用核準(zhǔn)表》原件；
　　（八）首次配置輔助器具的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書》；維修或更換輔助器具的，提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的《廈門市工傷保險職工購置安裝康復(fù)器具核準(zhǔn)表》以及維修或更換、配置輔助器具票據(jù)原件；
　　（九）因恢復(fù)功能進行整容整形的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《康復(fù)治療確認(rèn)書》和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費用核準(zhǔn)表》原件；
　　（十）屬交通事故的，提供交通事故經(jīng)濟賠償調(diào)解書或人民法院判決書復(fù)印件；
　　（十一）屬其他第三者責(zé)任導(dǎo)致的，提供人民法院的判決書或其它經(jīng)濟賠償協(xié)議書（調(diào)解書）等有效證明；
　　（十二）屬建筑企業(yè)48小時內(nèi)緊急臨時用工發(fā)生事故的人員，還應(yīng)提供由地稅機關(guān)、勞動保障行政部門、建設(shè)管理行政部門共同確認(rèn)的《緊急臨時用工證明》原件；
　　（十三）退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市勞動保障行政部門批準(zhǔn)的《退休（職）審批表》復(fù)印件。
　　第十二條  經(jīng)認(rèn)定為工傷，且屬下列情形之一的，可直接向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單項申請核銷醫(yī)療費、輔助器具費用：
　　（一）輕傷職工醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動能力鑒定的工傷醫(yī)療費用；
　　（二）經(jīng)勞動能力鑒定確認(rèn)的首次輔助器具配置費，或經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的輔助器具維修、更換費；
　　（三）經(jīng)勞動能力鑒定確認(rèn)醫(yī)療依賴期的，其醫(yī)療依賴期間的醫(yī)療費用；
　　（四）經(jīng)勞動能力鑒定確認(rèn)舊傷復(fù)發(fā)的，其舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費用。
　　第十三條  因工死亡職工其親屬申請供養(yǎng)親屬撫恤金待遇的，提供以下相應(yīng)的材料：
　　（一）供養(yǎng)親屬戶口薄和身份證復(fù)印件；
　　（二）與工亡職工關(guān)系的有效證明；
　　（三）無經(jīng)濟來源的，或由工亡職工生前提供主要生活來源的，提供街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府民政部門出具的證明原件；
　　（四）屬遺腹子的，提供醫(yī)療機構(gòu)出具的出生證明原件；
　　（五）屬孤寡老人或孤兒的，提供街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具的證明原件；
　　（六）已滿16周歲、未滿18周歲的，提供就讀學(xué)校出具的就學(xué)證明或相關(guān)部門出具的未就業(yè)證明原件；
　　（七）屬養(yǎng)父母或養(yǎng)子女的，提供戶籍所在地公證部門出具的《公證書》原件；
　　（八）屬完全喪失勞動能力的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《勞動能力鑒定書》原件。
　　第十四條  職工因工下落不明，其供養(yǎng)親屬確有生活困難，申請預(yù)支一次性工亡補助金的，需提供單位及所在地居委會（或村委會）出具的證明。
　　第十五條  參保單位申請一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金補助時，提供以下相應(yīng)的材料，并交驗原件：
　　（一）填寫《一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金補助申請表》；
　　（二）用人單位與工傷職工解除或終止勞動關(guān)系相關(guān)證明材料復(fù)印件；
　　（三）用人單位支付給職工一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金協(xié)議復(fù)印件；
　　（四）用人單位已支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金現(xiàn)金轉(zhuǎn)帳憑據(jù)復(fù)印件或職工簽收憑據(jù)復(fù)印件；
　　（五）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)給的《廈門市工傷保險待遇通知書》復(fù)印件。
　　第十六條  采取分階段核銷醫(yī)療費或預(yù)支醫(yī)療費的，需提供以下資料：
　　（一）用人單位的申請報告；
　　（二）《廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》原件；
　　（三）本市三級醫(yī)療機構(gòu)會診記錄復(fù)印件和經(jīng)治醫(yī)生出具的病歷摘要。
　　第十七條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)待遇審核部門應(yīng)當(dāng)在用人單位或工傷職工待遇申請材料交齊后15個工作日內(nèi)審結(jié)各項待遇，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門依據(jù)待遇審核部門傳送的工傷保險待遇信息，在10個工作日內(nèi)辦理撥款手續(xù)。
　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算信息后，在5個工作日內(nèi)審結(jié)工傷醫(yī)療、康復(fù)費用并反饋給工傷協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)。
　　結(jié)算支付方式
　　第十八條  工傷職工符合下列情形之一的工傷醫(yī)療費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)帳的方式，直接與協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)結(jié)算：
　　（一）工傷職工住院治療的，在出院前社會保險經(jīng)辦機構(gòu)已出具《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》的，并實行記帳登記的醫(yī)療費用。
　　（二）經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)為醫(yī)療依賴、或舊傷復(fù)發(fā)后，再到協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)住院治療的，并由社保經(jīng)辦機構(gòu)出具《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》，其醫(yī)療依賴、或舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費用。
　　（三）市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要康復(fù)治療，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)康復(fù)治療方案的工傷職工在康復(fù)機構(gòu)的康復(fù)治療費用。
　　上款情形如用人單位或工傷職工以現(xiàn)金的方式已直接與協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)結(jié)算支付的，由用人單位或工傷職工按規(guī)定到社保經(jīng)辦機構(gòu)核銷。
　　按本條第一款第（一）項先行記帳的醫(yī)療費用，如因用人單位不如實報告事故傷害情況造成最終無法認(rèn)定工傷的，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由用人單位負(fù)責(zé)返還。
　　第十九條  工傷職工符合下列情形之一的工傷醫(yī)療費，由用人單位預(yù)先墊付，并以現(xiàn)金的方式與協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)結(jié)算，待其停工留薪期滿、勞動能力鑒定結(jié)論作出后，再由用人單位或工傷職工按規(guī)定到社保經(jīng)辦機構(gòu)申請核銷：
　　（一）經(jīng)工傷認(rèn)定的工傷職工住院治療的，在出院前社會保險經(jīng)辦機構(gòu)尚未能出具《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》的醫(yī)療費用。
　　（二）經(jīng)工傷認(rèn)定的工傷職工在門診就診的醫(yī)療費用。
　　（三）經(jīng)工傷認(rèn)定的工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用。
　　（四）經(jīng)工傷認(rèn)定的患職業(yè)病職工治療職業(yè)病（包括確診前疑似職業(yè)病期間）的醫(yī)療費用。
　　按上款規(guī)定由用人單位預(yù)先墊付的醫(yī)療費用，核銷后其金額超過人民幣2000元以上的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)帳的方式與用人單位結(jié)算。醫(yī)療費用在人民幣2000元以下的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也可以現(xiàn)金的方式與用人單位或工傷職工直接結(jié)算。特殊情況由用人單位證明的，可以現(xiàn)金支付的方式支付待遇。
　　第二十條  因交通事故或其他第三者責(zé)任導(dǎo)致職工工傷的，按交通事故或有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的責(zé)任認(rèn)定結(jié)論和處理規(guī)定，其應(yīng)由工傷職工一方承擔(dān)的醫(yī)療費，可根據(jù)具體情況采用分階段報銷或由用人單位申請按比例預(yù)先支付的辦法，按本辦法的相關(guān)規(guī)定核銷結(jié)算。
　　轉(zhuǎn)外就醫(yī)的工傷職工的醫(yī)療費用由所在單位預(yù)先墊付，并可向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請分階段報銷。
　　醫(yī)療期限長、醫(yī)療費超過5萬元以上的，參保的用人單位預(yù)先墊付有困難的，由工傷職工所在用人單位向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請預(yù)借預(yù)支，從工傷保險基金預(yù)支醫(yī)療費用，待其停工留薪期滿醫(yī)療結(jié)束后，由用人單位與社保經(jīng)辦機構(gòu)核銷，在醫(yī)療費待遇結(jié)算時抵扣已借預(yù)支款。
　　第二十一條  工傷保險其他待遇的結(jié)算支付方式：
　　（一）工傷職工的一次性工傷保險待遇，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)帳的方式直接支付給用人單位，用人單位應(yīng)當(dāng)及時全額支付給工傷職工。
　　（二）一次性工傷醫(yī)療補助金與傷殘就業(yè)補助金的補助款，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)帳的方式支付給用人單位。
　　（三）工傷保險基金按月支付的傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金等定期待遇，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以委托銀行發(fā)放的方式，每月按時轉(zhuǎn)入傷殘職工或供養(yǎng)親屬的個人銀行帳戶。
　　待遇享受、計發(fā)時間
　　第二十二條  享受工傷保險定期待遇人員，其享受或終止工傷保險待遇的條件和起止時間，《條例》和《實施規(guī)定》有明確規(guī)定的，按《條例》和《實施規(guī)定》的規(guī)定執(zhí)行。
　　第二十三條  其它符合下列情形之一的工傷保險定期待遇，按以下規(guī)定執(zhí)行：
　　（一）供養(yǎng)親屬屬遺腹子的，從出生次月起享受工傷保險待遇；
　　（二）年滿18周歲的供養(yǎng)親屬，從其年滿18周歲次月起終止工傷保險待遇。
　　（三）一至四級傷殘職工及供養(yǎng)親屬死亡的，從死亡次月起終止工傷保險待遇。
　　（四）因舊傷復(fù)發(fā)或其他原因經(jīng)復(fù)查鑒定后、傷殘等級變更的，從作出勞動能力鑒定結(jié)論次月起執(zhí)行新的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
　　（五）被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，從收監(jiān)的次月起停發(fā)工傷保險待遇。刑滿釋放后，憑有效證明于刑滿釋放后次月起重新享受工傷保險待遇。收監(jiān)期間的工傷保險待遇不補發(fā)。
　　第二十四條  一至四級傷殘職工達(dá)到法定退休年齡的，用人單位應(yīng)及時為其辦理退休手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從批準(zhǔn)退休次月起停發(fā)傷殘津貼。若殘傷津貼高于退休養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)，每月由工傷保險基金補足差額部分。有護理等級的，其生活護理費仍由工傷保險基金按本方法規(guī)定支付。
　　第二十五條  職工因工下落不明的，從事故發(fā)生后的第四個月起由工傷保險基金支付供養(yǎng)親屬撫恤金。不能確定事故發(fā)生日的，從發(fā)現(xiàn)失蹤后的第四個月起支付供養(yǎng)親屬撫恤金。
　　被人民法院宣告死亡的，從宣告死亡次月起，按宣告死亡時的上年度本市職工月平均工資為基數(shù)，計發(fā)一次性工亡補助金；已預(yù)支的一次性工亡補助金應(yīng)予扣除，只補足差額部分。
　　第二十六條 1995年1月1日《廈門市企業(yè)職工工傷保險暫行規(guī)定》實施之前在本市退休、退職并在《實施規(guī)定》實施后經(jīng)勞動能力鑒定達(dá)到傷殘等級的職業(yè)病職工，從作出勞動能力鑒定結(jié)論次月起享受工傷保險待遇。
　　附  則
　　第二十七條  計算工傷待遇水平的本人工資，以職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病時前12個月（含當(dāng)月）在本市已發(fā)生實際繳費的平均月繳費工資為計發(fā)基數(shù)；實際繳費未滿12個月的，按實際繳費月數(shù)的平均月繳費工資為計發(fā)基數(shù)。
　　職工因工作單位發(fā)生變更，變更當(dāng)月原單位已繳費，新單位錄用后應(yīng)當(dāng)在當(dāng)月及時進行申報。
　　第二十八條  本辦法自二00六年三月一日開始執(zhí)行。