編號：     

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系電話：

填表日期：

職工姓名			性別			出生年月
身份證號碼
工作單位
聯系電話
職業、工種或工作崗位		參加工作 時    間					申請工傷或視同工傷
事故時間		診斷時間					傷害部位或疾病名稱
接觸職業病危害時間		接觸職業病危害崗位					職業病名稱
家庭詳細 地    址
受傷害經過簡述（可附頁）：

 

受傷害職工或親屬意見：                                                                             簽字                                                                             年    月    日

用人單位意見：                                 法定代表人簽字      印章                                                                       年    月    日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見： 印章                                                                 年    月    日

備注：