關(guān)于印發(fā)《江西省本級工傷保險經(jīng)辦管理暫行辦法》的通知

贛社保中心函〔2011〕85號

省本級參保單位、省本級定點醫(yī)療機構(gòu)：

      根據(jù)省人力資源和社會保障廳、省財政廳《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整我省醫(yī)療、工傷和生育保險封閉運行管理的通知》（贛人社字[2010]506號）和《江西省本級基本醫(yī)療、工傷和生育保險實施辦法》（贛人社發(fā)[2011]22號）等規(guī)定，我們制定了《江西省本級工傷保險經(jīng)辦管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

江西省社會保險管理中心    二〇一一年六月二十七日

江西省本級工傷保險經(jīng)辦管理暫行辦法

第一條  為加強省本級工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《關(guān)于修改<工傷保險條例>的決定》（國務(wù)院令第586號）、省人民政府《江西省實施<工傷保險條例>若干規(guī)定》（江西省人民政府令第132號）、省人力資源和社會保障廳《江西省省本級醫(yī)療、工傷和生育保險實施辦法》（贛人社發(fā)[2011]22號）等有關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條  在省本級參加工傷保險的單位按照省社會保險管理中心（以下簡稱省社保中心）核定的本單位職工工資總額繳納工傷保險費，職工個人不繳費。

用人單位首次參保的，繳費費率根據(jù)行業(yè)基準費率確定。行業(yè)基準費率為一類行業(yè)0.5%，二類行業(yè)1.0%，三類行業(yè)2.0%。實行費率浮動管理，以后年度根據(jù)用人單位上年度工傷保險費使用和工傷發(fā)生率等情況，確定當年工傷保險浮動費率。

第三條  用人單位應(yīng)在職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起24小時內(nèi)將事故發(fā)生的簡要情況以及救治情況（救治醫(yī)院、住院床號）電話報省社保中心，并在48小時內(nèi)填寫《省本級職工工傷事故情況快報表》（表1）報省社保中心。

第四條  職工發(fā)生事故傷害或被診斷、鑒定為職業(yè)病，經(jīng)省人力資源和社會保障行政部門認定后，用人單位到省社保中心辦理工傷職工登記，填寫《省本級工傷（亡）職工登記表》（表2），并提供以下材料：

1、工傷職工居民身份證及復(fù)印件；

2、認定工傷決定書；

3、工傷職工停工留薪期確認通知；

職工因工死亡的，還應(yīng)提供死亡證明材料。

第五條  職工發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病后，應(yīng)在簽訂省本級服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，等傷情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入省本級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。

在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生工傷的職工，應(yīng)優(yōu)先選擇事故發(fā)生地定點醫(yī)療機構(gòu)治療，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回省本級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。居住在統(tǒng)籌地區(qū)以外的工傷職工，經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定需要繼續(xù)治療的，在當?shù)剡x擇一所縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，并報省社保中心審核。

工傷職工因傷情需要到省外就醫(yī)的，由原治療醫(yī)療機構(gòu)提出意見，用人單位填寫《省本級工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（表3），報省社保中心批準。

第六條  治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付。經(jīng)省人力資源和社會保障行政部門工傷認定后，在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合上述“三個目錄”的費用，由省社保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)之間即時結(jié)算。在非省本級定點醫(yī)療機構(gòu)和未實現(xiàn)即時結(jié)算的省本級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合“三個目錄”的費用，到省社保中心作零星報銷處理。

職工住院治療工傷的伙食補助費，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用，經(jīng)省社保中心審核確認后，從工傷保險基金支付。

用人單位申請工傷醫(yī)療待遇時，填寫《省本級工傷醫(yī)療待遇情況表》（表4），同時提供以下材料：醫(yī)療機構(gòu)出具的明確傷害部位和傷害程度的診斷證明；工傷救治醫(yī)療費用發(fā)票、門診處方、出院小結(jié)、費用清單。

涉及第三人責任的，申請醫(yī)療待遇時還需提供以下法律文書：

1、屬于交通事故的，需提供《交通事故責任認定書》、《交通事故民事賠償調(diào)解書》；

2、屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；

3、經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供《民事判決書》或《民事調(diào)解書》等證明材料；

省社保中心根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療費，對工傷醫(yī)療費超出部分予以補足。

第七條  工傷職工進行勞動能力鑒定發(fā)生的勞動能力鑒定費用由工傷保險基金支付。

第八條  工傷職工需要配置（更換）輔助器具的，到省本級定點醫(yī)療機構(gòu)配置（更換），由用人單位或工傷職工填寫《省本級工傷配置（更換）輔助器具費用表》（表5），經(jīng)省社保中心審核確認后，憑輔助器具配置發(fā)票從工傷保險基金支付。

第九條  省社保中心根據(jù)工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論、本人繳費工資，核定一次傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費，填寫《省本級傷殘待遇情況表》（表6），并按核定數(shù)額支付至指定的銀行帳號，一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費從作出勞動能力鑒定結(jié)論的次月起按照《工傷保險條例》規(guī)定的標準計發(fā)。

工傷職工與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，省社保中心根據(jù)解除或終止勞動關(guān)系的時間和傷殘等級核定一次性工傷醫(yī)療補助金，具體標準按照《江西省實施<工傷保險條例>若干規(guī)定》執(zhí)行。

工傷職工符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，省社保中心根據(jù)用人單位提供的工傷職工基本養(yǎng)老金待遇審批表，填寫《省本級傷殘待遇情況表》（表6），由工傷保險基金補足差額。

第十條   職工因工死亡的，其近親屬領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷死亡的，其近親屬領(lǐng)取喪葬補助金。一至四級傷殘職工在停工留薪期滿死亡的，其近親屬領(lǐng)取喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金。供養(yǎng)親屬撫恤金從職工死亡的次月起計發(fā)。

職工近親屬領(lǐng)取喪葬補助金和一次性工亡補助金的，按照法定繼承順序，由第一順序繼承人領(lǐng)取，沒有第一順序繼承人的，由第二順序繼承人領(lǐng)取，依此類推。

用人單位申請領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，填寫《省本級工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金情況表》（表7），并提供以下材料：

1、被供養(yǎng)人居民身份證復(fù)印件或戶口簿；

2、與工亡職工關(guān)系證明；

3、完全喪失能力的，提供勞動能力鑒定結(jié)論；

4、街道（社區(qū)）辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府出具的被供養(yǎng)人無生活來源的證明；

5、在校學(xué)生學(xué)籍證明、被供養(yǎng)人生存證明；

6、孤兒、孤寡老人需提供民政部門相關(guān)證明。

上述第4、5、6項資料每年3月1日前報省社保中心復(fù)核。未進行復(fù)核的，停發(fā)供養(yǎng)親屬撫恤金。

第十一條  職工發(fā)生工傷時，用人單位未參加工傷保險或用人單位拒不支付工傷保險待遇的，以及由第三人原因造成的工傷，第三人不支付工傷保險待遇或無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。省社保中心有權(quán)向用人單位或第三人追償先行支付費用，具體辦法按國家和省有關(guān)文件執(zhí)行。

第十二條  本辦法規(guī)定的工傷保險待遇，經(jīng)省社保中心審核后，符合規(guī)定的一次性待遇，從受理之日起15日內(nèi)支付至享受人員指定的銀行賬戶。長期待遇于每月25日前支付至享受人員指定賬戶。

第十三條  本辦法由省社保中心負責解釋。

第十四條  本辦法自發(fā)布之日起實施。