關于印發《南通市工傷職工就診管理試行辦法》的通知

通人社工〔2011〕20號

各縣（市、區）人力資源和社會保障局、市各有關單位：

    為進一步規范工傷就醫管理，使工傷職工得到及時有效治療，現將《南通市工傷職工就診管理試行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

 南通市人力資源和社會保障局                      二○一一年十一月十四日

南通市工傷職工就診管理試行辦法

為加強工傷職工就醫管理，保障工傷職工得到及時有效治療，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》和《江蘇省實施〈工傷保險條例〉辦法》）的規定，結合我市實際，制定本試行辦法。

第一條 本辦法適用于用人單位依法參加工傷保險，職工在工作時間內遭受事故傷害或者患職業病，經人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的職工（以下簡稱工傷職工）, 其醫療就診、舊傷復發、后續治療和工傷康復按本辦法執行。

第二條 本辦法所稱工傷保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)，是指根據工傷職工的分布情況和醫療救治的需要，由市人力資源和社會保障行政部門確定并與工傷保險經辦機構簽訂治療、康復服務協議的醫療機構。

第三條 工傷職工因傷需要治療的，應當在定點醫療機構治療。工傷職工治療工傷部位所需費用符合《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險診療目錄》、《工傷保險住院服務標準》（以下簡稱三個目錄）的，工傷保險基金按規定予以支付，否則不予支付。

第四條 工傷職工在住院就診，因病情需要轉診、轉院治療的，在“三首”制（即“首院、首科、首診”）的基礎上，按照依次、逐級的原則進行轉診、轉院。轉診、轉院時，原則上市內不得轉往非工傷保險定點醫療機構；市外不得轉往非當地工傷保險定點醫療機構。

第五條 用人單位職工因工受傷在非定點醫療機構緊急搶救的，用人單位應在事故發生之日起一周內報工傷保險經辦機構備案。經急救傷情穩定后，用人單位應及時將受傷職工轉入定點醫療機構治療。

職工因公出差，在市外醫療機構緊急搶救的，所在單位應于一周內到市經辦機構辦理申報登記手續。病情穩定后，應轉回本市定點醫療機構治療。

長期派駐市外工作或長期居住市外的工傷職工，報經市經辦機構同意，可在工作地或居住地確定1—2家取得當地工傷保險定點資格的醫療機構就醫，并向本人所在單位申報，由用人單位到市經辦機構辦理工傷職工異地就醫審批手續。

第六條 因傷情需要或定點醫療機構條件所限，需在本市轉院治療的，須經定點醫療機構副主任以上醫師或科主任簽署意見，并由定點醫療機構出具轉診證明，報經市經辦機構同意后辦理轉院手續。

第七條 工傷職工確需轉診到外地治療的，必須是外市三級以上（含三級）綜合醫院或上一級專科醫療機構，且為當地人力資源和社會保障行政部門確定的工傷保險定點醫療機構；由用人單位填寫《南通市工傷保險職工轉院申請表》，經三級以上定點醫療機構副主任以上醫師或科主任簽署意見，醫院的工傷保險醫療管理部門審核登記，參保單位憑“疾病診斷書”、“轉院證明”到市經辦機構辦理審批手續。

第八條 工傷職工連續住院時間超過3個月或復診住院以及需要康復治療的，均須到工傷保險經辦機構辦理審批手續；否則，工傷保險基金不予支付相關費用。

第九條 根據市勞動能力鑒定專家評估，工傷職工需要康復治療的，其康復治療的費用由工傷保險經辦機構直接結算；拒不參加工傷康復治療的，其工傷醫療費用暫停報支。

第十條 職工被派到國外或者到港、澳、臺工作，發生工傷后在國外或者港、澳、臺搶救治療的醫療費用由用人單位負責。回國后需要繼續治療的，應到我市定點醫療機構就醫，符合“三個目錄”的醫療費用由工傷保險基金按規定支付。參加工傷保險的外籍員工發生工傷后，其在境外發生的醫療、康復等費用，工傷保險基金不予支付

第十一條 舊傷復發的工傷職工需要住院治療的，由用人單位填寫《南通市工傷保險職工舊傷復發治療申請表》，經定點醫療機構提出意見，市經辦機構辦理審批手續后，方可到定點醫療機構住院治療；急診可先入院，但須在入院后3個工作日內辦理以上審批手續。

第十二條 有條件的地區，享受工傷醫療待遇并經確認需要治療的工傷職工，可自愿選擇使用南通市社會保障卡刷卡就醫方式，也可選擇現金就診回工傷保險經辦機構報銷的方式。選擇刷卡就醫工傷職工，需門診治療的，在首次就醫前向工傷保險經辦機構申請開通刷卡結算后，憑個人社會保障卡和《南通市工傷職工醫療證》前往指定的定點醫療機構就醫；需住院治療的，在每次住院前向工傷保險經辦機構申請開通刷卡結算，經審批開通后，憑個人社會保障卡和《南通市工傷職工醫療證》在定點醫療機構就醫。

第十三條 工傷職工在享受醫療服務時，有下列行為之一的，工傷保險經辦機構對相關醫療待遇不予支付：

（一）無故拒絕檢查和治療，致病情加重的；

（二）私自涂改病歷、處方和檢查申請單或自行開方、開單而多領藥品、多做檢查的；

（三）允許他人冒名就診或虛報冒領的；

（四）在醫院開藥進行非法倒賣的；

（五）符合出院條件故意拖延出院或拒不出院的；

（六）拒不參加工傷康復治療的；

（七）其他違反法律法規等政策管理規定的行為；

（八）未經批準擅自轉診、轉院至非本市定點醫療（康復）機構就醫（康復）的；

（九）傷情穩定后拒不轉入本市定點醫療機構治療的。

第十四條 參加工傷保險的靈活就業人員就診管理依照本試行辦法執行。

第十五條 工傷職工有本規定第十三條相關行為，并造成工傷保險基金損失的，除向直接責任人追回所發生的費用外，由市人社部門按規定處罰。

第十六條 本辦法自2012年1月1日起執行。