目錄

1、概念

2、表格內(nèi)容

3、填表說(shuō)明

4、表格

概念

    工傷認(rèn)定申請(qǐng)表是用人單位、工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)填寫的表格。
表格內(nèi)容

      主要由封皮、填表說(shuō)明、職工基本信息、用人單位基本信息、參加工作、受傷或患職業(yè)病的情況、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述、受傷害職工或親屬意見(jiàn)、用人單位意見(jiàn)等。

填表說(shuō)明
　注：職工所在單位是否同意（簽字、蓋章）不是必經(jīng)程序。
附表格

職工姓名	王老五	性別	男	出生日期		1966年x月x日
身份證號(hào)碼	12345919660x0x9990				聯(lián)系電話		12345678900
家庭地址	農(nóng)工省農(nóng)民縣好人街11號(hào)				郵政編碼		1234567
工作單位	Xx公司（工商執(zhí)照為準(zhǔn)）				聯(lián)系電話		法人電話11111111
單位地址	詳細(xì)地址				郵政編碼		7654321
職業(yè)、工種或工作崗位	操作員				參加工作時(shí)間		到公司時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因	事故時(shí)間：xxxx年x月x日， 地點(diǎn)：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。				診斷時(shí)間		xxxx年x月x日
受傷害部位	Xxx部位				職業(yè)病名稱		患職業(yè)病的，寫職業(yè)病名稱（以職業(yè)病診斷證明書(shū)為準(zhǔn)）
接觸職業(yè)病危害崗位	例如：塵肺患者從事的風(fēng)鉆工				接觸職業(yè)病危害時(shí)間		***年**月**日
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）	王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業(yè)、工廠）務(wù)工，職務(wù)xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計(jì)件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時(shí)左右，王老五在操作xxx（做什么）時(shí)，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那里確診）。（受傷時(shí)最好有現(xiàn)場(chǎng)證明人） 職業(yè)病患者填寫：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業(yè)、工廠）務(wù)工，職務(wù)xxx（什么工種），接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業(yè)危害。xxxx年x月x日，體檢時(shí)，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心（職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)）診斷為xxxx。
(受傷害職工或親屬意見(jiàn))申請(qǐng)事項(xiàng)：  所填情況屬實(shí)，申請(qǐng)工傷認(rèn)定。  申請(qǐng)人簽字：王老五  Xxxx 年xx 月xx 日
用人單位意見(jiàn)： 所填情況屬實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。  經(jīng)辦人簽字:xxxx （公司法人或人事主管）  xxxx公司（公章） Xxxx年xx月xx 日 注：個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，單位簽字（或蓋章）不是必需的。