職業(yè)病診斷就診登記表

編號：

姓名

性別

年齡

聯(lián)系電話

身份證號碼

聯(lián)系地址

用人單位名稱

用人單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

用人單位地址

郵政編碼

既往病史

職業(yè)史

起止 時間

工作單位

工種/ 崗位

每天 工作時間

接觸的 危害因素

防護 情況

如有以下資料，請一并提供（請在相應(yīng)資料后打“√”）： （一）勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業(yè)病危害因素名稱等）； （ ） （二）勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果； （　�。� （三）工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　�。� （四）個人劑量監(jiān)測檔案（限于接觸職業(yè)性放射性危害的勞動者）； （ ） （五）與診斷有關(guān)的其他資料。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　） 本人認(rèn)可所提供資料是客觀的、真實的。同時，本人申明近期沒有在其他職業(yè)病診斷機構(gòu)進(jìn)行診斷。

當(dāng)事人：（簽名或簽章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日

代理人姓名

與當(dāng)事人關(guān)系

身份證號碼

聯(lián)系方式

代理人簽名： 日期： 年 月 日

注:1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)；

委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書和代理人身份證復(fù)印件。 

2.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在所提交的資料首頁上簽名確認(rèn)，并注明頁數(shù)。

3.如果提供的材料是復(fù)印件，應(yīng)注明“此件與原件相符”并簽名，單位加蓋公章。

4.當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請自留備份。

5.勞動者如有相關(guān)資料的，請一并提供。