編號：

 安全生產監督管理局：

貴局轄區內 （單位） （先生/女士）要求進行職業病診斷/鑒定，我單位已接受/受理。根據《中華人民共和國職業病防治法》的規定，因職業病診斷/鑒定工作需要，請貴局協助完成以下工作（打“√”部分）： 

1.督促用人單位提供職業病診斷/鑒定有關資料  （ ）

2.提供該用人單位自 （起始日期）的日常監督檢查信息（ ） 3.請依法組織現場調查，并請及時反饋工作場所職業病危害因素

情況 （ ）

4.勞動者對用人單位提供的工作場所職業病危害因素檢測結果等資料有異議，請在三十日內對異議作出判定 （ ）

5.勞動者的用人單位解散、破產，無用人單位提供工作場所職業病危害因素檢測結果等資料，請在三十日內對工作場所職業病危害因素情況作出判定 （ ） 

如果提供的材料是復印件，請注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如遇特殊情況不能按時完成相應工作，請函復我單位。

職業病診斷機構/職業病鑒定辦事機構地址：；

郵政編碼： ；

聯系電話： ；

傳真： 　　 。

（公章）

年 月 日

抄送：（用人單位、勞動者）。

 

關于請協助開展職業病診斷與鑒定有關工作的函