關于請提供職業病診斷與鑒定有關材料的函

                               編號：

                   （用人單位）：

你單位       （先生/女士）要求進行職業病診斷/鑒定，我單位已接受/受理。根據《中華人民共和國職業病防治法》的規定，因職業病診斷/鑒定工作需要，請你單位在十個工作日內提供以下資料（打“√”部分）： 

1.勞動者職業史　　　　　　　　　　　　　　　　　    （ ）

2.勞動者職業病危害接觸史                            （ ）

3.工作場所職業病危害因素檢測結果               　   （ ）

4.勞動者的職業健康監護檔案                          （ ）

5.個人劑量監測檔案（限于接觸職業性放射性危害的勞動者）（ ）

6.與診斷有關的其他資料（                            ）（ ）

如果提供的材料是復印件，請注明“此件與原件相符”并加蓋公章。

如果你單位在規定的時間內不提供上述有關資料或提供虛假資料，將依法承擔不利后果。

職業病診斷機構/職業病鑒定辦事機構地址：     ；

郵政編碼：                       ；

聯系電話：                       ；

傳真：       　　                。

                                             

（公章）

                                           年   月    日

抄送：（用人單位所在地安全生產監督管理部門、勞動者）。