用人單位名稱：

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工傷職工姓名：          身份證號碼：                           

代辦人（近親屬）姓名：        身份證號碼：                     

與代辦人親屬關系

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一、申請工傷保險基金先行支付的基本情況

工傷職工        ，于    年  月  日，發生           事故，經廈門市人力資源和社會保障局認定為工傷（工傷認定書編號：        ），因屬下列第        項情形，故向          社會保險管理中心申請工傷保險基金先行支付工傷待遇：

(一)單位有參保，屬第三人侵權行為造成職工工傷，且不（無法）支付工傷醫療費；□

(二)第三人侵權行為造成職工工傷，單位無參保且不支付工傷醫療費及工傷待遇；  □

(三)用人單位未依法繳納工傷保險費，且拒絕支付全部或部份工傷保險待遇：      □

(四)依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執行文書的；    □

(五)其他情形（如：單位吊銷、撤銷             ）；                          □

二、申請工傷保險基金先行支付的工傷待遇項目和金額（單位：元）

(一)醫療費                  ，康復費              ，鑒定費                ；

(二)住院伙食補助費             ，異地就醫交通          ，住宿費：           ；

(三)一次性傷殘補助金                     ，輔助器具費：                    ；

(四)                                                                    ；

            申請基金先行支付工傷待遇合計：                              ；

三、第三人已經支付的醫療費或用人單位已經支付的工傷待遇項目和金額（單位：元）

(一)                                                                    ；

(二)                                                                    ；

(三)                                                                    ；

重 要 聲 明

我了解工傷保險基金先行支付的相關政策，對申請書中所填的內容真實性負責；并承諾今后若有再獲得第三人賠付上述醫療費用或用人單位支付的工傷待遇，本人要在10日內主動退還給工傷保險基金；若有虛報、冒領或騙取社會保險基金，愿意承擔一切法律責任。

聲明人（工傷職工或近親屬）簽名：（指印）

年   月   日