關于工傷保險待遇支付有關問題的通知

 榕人社保[2014]105號

各縣（市）區人力資源和社會保障局，福州市社會勞動保險管理中心：

為規范我市工傷職工醫療費用等待遇的支付，保障用人單位和工傷職工的合法權益，參照省內其他設區市的做法，結合我市實際情況，對我市工傷保險待遇支付做出規范。現將有關事項通知如下：
一、因第三人原因造成職工工傷的，根據《社會保險法》和《工傷保險條例》、《社會保險基金先行支付暫行辦法》等相關規定，工傷保險基金賠償的項目包括：醫療費、殘疾輔助器具費、工傷職工在醫療期間發生的交通費、住院伙食補助費。
根據司法機關或者公安機關認定的事故責任比例，工傷基金承擔工傷職工符合政策規定范圍內的醫療費，比例為：第三人承擔次要責任的，工傷基金承擔70%；第三人承擔同等責任的，工傷基金承擔50%；第三人承擔主要責任的，工傷基金承擔30%；第三人承擔完全責任的，工傷基金不承擔。工傷職工已從第三人或商業保險獲得的殘疾輔助器具費、轉外就醫交通費、住院伙食補助費工傷保險基金不再重復支付。
工傷職工已獲得第三人或商業保險賠償且醫療費發票原件已交賠償方的，工傷職工可憑發票復印件，理賠清單等相關材料向社保經辦機構申請支付扣除第三人或商業保險已賠償部分，剩余醫療費用中符合工傷保險基金支付范圍的工傷醫療費用。工傷基金支付總額不得超過工傷基金承擔責任比例的總額。
二、工傷職工因公乘坐本單位車輛外出發生交通事故，駕駛員及車內人員受傷的，工傷職工應首先向第三人或商業保險主張賠償，并憑發票復印件，理賠清單等相關材料向社保經辦機構申請支付扣除第三人或商業保險已賠償部分，剩余醫療費用中符合工傷保險基金支付范圍的工傷醫療費用。工傷基金支付總額不得超過工傷基金承擔責任比例的總額。
三、國家機關工作人員因執行公務，受到執行對象暴力傷害的，根據《中華人民共和國民法通則》第二條規定，不屬于因第三人原因造成的工傷，其工傷醫療費用可由工傷保險基金承擔。
四、按照《福州市公務員、參照公務員法管理的事業單位和社會團體工作人員參加工傷保險辦法》參加工傷保險的職工在2014年1月1日后發生工傷的，勞動能力鑒定費由工傷保險基金承擔。
工傷職工經勞動能力鑒定等級后，如傷殘情況沒有發生變化而申請勞動能力復查鑒定，復查鑒定結論維持原結論的，申請人自付鑒定費和因鑒定產生的醫療檢查費用。
五、按照《福州市公務員、參照公務員法管理的事業單位和社會團體工作人員參加工傷保險辦法》參加工傷保險的職工在2014年1月1日后發生工傷（工亡）后，已通過用人單位或民政、財政部門享受到工亡補助金，定期傷殘津貼及供養親屬撫恤金待遇的，工傷基金不再重復支付。
上述問題今后省里若出臺新規定，按新規定執行。

福州市人力資源和社會保障局
2014年4月30日