工傷保險(xiǎn)基金先行支付的立法反思

      《社會保險(xiǎn)法》首次確定了工傷保險(xiǎn)基金先行支付的原則，但是對如何展開語焉不詳。新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》對先行支付也未置一詞，以至于工傷保險(xiǎn)基金先行支付如何實(shí)施成為學(xué)者和實(shí)務(wù)工作者關(guān)注和討論的熱點(diǎn)。為了配合《社會保險(xiǎn)法》實(shí)施，2011年6月29日人力資源和社會保障部頒布了《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，彌補(bǔ)了《社會保險(xiǎn)法》對基金先行支付規(guī)范不足和《工傷保險(xiǎn)條例》沒有相應(yīng)規(guī)定的弊端，為社會保險(xiǎn)基金先行支付的實(shí)施提供了重要法律依據(jù)。社會保險(xiǎn)基金先行支付分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付和工傷保險(xiǎn)基金先行支付兩種。由于工傷保險(xiǎn)涉及職工、用人單位、第三人等主體，使得工傷保險(xiǎn)基金先行支付相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付在制度設(shè)計(jì)、具體實(shí)施等方面有較大難度。基于此，本文主要結(jié)合新頒布的《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，探討工傷保險(xiǎn)基金先行支付立法中的相關(guān)問題。

立法特點(diǎn)

    由于是對《社會保險(xiǎn)法》所確立的工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的細(xì)化和完善，《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》立法呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：

    明確性。

    首先，明確了先行支付的范圍，限定在應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。其次，開放式列舉方式明確了《社會保險(xiǎn)法》第41條“用人單位不支付”的情形，具體是當(dāng)用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的；依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的等四種情形。再次，明確了工傷認(rèn)定與工傷保險(xiǎn)基金先行支付的關(guān)系，經(jīng)過工傷認(rèn)定的職工才能申請工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

    可操作性。

    首先，確定了先行支付的時(shí)限。根據(jù)暫行辦法的規(guī)定，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付決定的期限應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起最長不超過8日作出，不予先行支付決定的應(yīng)自受理申請之日起5日內(nèi)作出。其次，為了向工傷職工提供緊急救濟(jì)，暫行辦法規(guī)定可以先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付，保障職工在發(fā)生事故，急需醫(yī)治的緊急時(shí)刻能夠得到醫(yī)療救治費(fèi)用。再次，在救濟(jì)程序上，暫行辦法明確規(guī)定用人單位對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險(xiǎn)行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。個(gè)人或者其近親屬對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付決定不服或者對先行支付數(shù)額不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。最后，依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》進(jìn)一步規(guī)定了追繳程序和方法。

    合理性。

    在工傷保險(xiǎn)基金先行支付之后，為了保障基金安全，《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定：“用人單位未按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。”除了罰款以外，《社會保險(xiǎn)法》還規(guī)定社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向用人單位或第三人進(jìn)行追償，但是對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償過程中產(chǎn)生的費(fèi)用從何種渠道支付并未作明確規(guī)定。暫行辦法對該問題進(jìn)行了彌補(bǔ)，第14條規(guī)定：“社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位追償工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)生的合理費(fèi)用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。”

立法不足

    《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》共用18個(gè)條文細(xì)化了工傷保險(xiǎn)基金先行支付的相關(guān)內(nèi)容，使得工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度呈現(xiàn)相對明確性，具有較強(qiáng)的可操作性，但是由于先行支付沒有實(shí)質(zhì)性展開，勢必在實(shí)踐中顯現(xiàn)困境。“暫行辦法”的定位也意味著立法中必然存在不足，應(yīng)該予以關(guān)注。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付介入不足。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付引入工傷保險(xiǎn)基金先行支付的重要意義在于，凸顯社會保險(xiǎn)基金先行支付的救濟(jì)性。工傷保險(xiǎn)基金先行支付的前提條件是職工需經(jīng)過工傷認(rèn)定，這就意味著在此之前，其遭受事故傷害的醫(yī)療費(fèi)用無法通過工傷保險(xiǎn)基金先行支付，而此時(shí)恰是工傷職工最需要基金支持的時(shí)候。通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的先行支付能夠在一定程度上克服工傷保險(xiǎn)基金先行支付的遲緩性。但是，《社會保險(xiǎn)法》和暫行辦法對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的規(guī)定都僅限定在第三人侵權(quán)造成事故的情形中，如果是因?yàn)榈谌�人侵�?quán)以外原因造成的工傷事故，職工必須首先經(jīng)過工傷認(rèn)定，之后工傷保險(xiǎn)基金才能先行支付。在整個(gè)過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有介入的余地，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的介入不足會影響社會保險(xiǎn)基金先行支付的救濟(jì)功能。

    救濟(jì)途徑設(shè)置不暢。

    在工傷保險(xiǎn)基金先行支付中，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險(xiǎn)行政部門作出先行支付決定、追償決定和劃撥決定，對于當(dāng)事人都有影響。暫行辦法僅規(guī)定用人單位對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險(xiǎn)行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟；個(gè)人或者其近親屬對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。由第三人侵權(quán)造成工傷事故的，第三人不支付的，工傷保險(xiǎn)基金先行支付，第三人對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出先行支付的追償決定不服的，沒有規(guī)定救濟(jì)途徑。此外，用人單位對于先行支付決定不服或者對先行支付的數(shù)額不服的，也沒有明確的救濟(jì)途徑。

    競合問題未知可否。

    由于沒有明確的法律規(guī)定，工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償競合問題一直以來在理論和實(shí)務(wù)中爭論較大。《社會保險(xiǎn)法》對于該問題沒有明確規(guī)定，暫行辦法對于工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償是否能夠同時(shí)適用的問題態(tài)度也不明朗。雖然可以得出工傷醫(yī)療費(fèi)用不能享受雙賠，但是工傷醫(yī)療費(fèi)用之外的其他待遇或賠償，工傷職工是否能同時(shí)向工傷保險(xiǎn)基金和第三人主張，暫行辦法沒有規(guī)定。此外，暫行辦法第10條第2款規(guī)定：“個(gè)人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時(shí)告知社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。”該條規(guī)定很容易理解為支持職工在享受工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償之后，還能具有向第三人或用人單位求償?shù)臋?quán)利，但其實(shí)質(zhì)含義應(yīng)當(dāng)理解為“鼓勵”職工向第三人或用人單位索償，并解決由于工傷保險(xiǎn)基金先行支付之后工傷職工舉證難題，并沒有明確肯定雙賠。

    追償制度尚需推敲。

    追償制度是保障工傷保險(xiǎn)基金安全的重要措施，但是暫行辦法對于追償制度的設(shè)計(jì)欠佳，規(guī)定社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不因先行支付而取得絕對的代位求償權(quán)，職工仍可向第三人或者用人單位請求賠償工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇，個(gè)人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇退還給工傷保險(xiǎn)基金，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。這種制度設(shè)計(jì)必然造成職工在享受工傷保險(xiǎn)基金先行支付之后，再去追償?shù)谌�人或用人單位的可能，從而引發(fā)拒不向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還相應(yīng)費(fèi)用的情況，徒增行政成本和司法成本。因而，代位求償制度的設(shè)計(jì)欠佳，進(jìn)而需要反思在工傷保險(xiǎn)中設(shè)置代位求償是否合理可行，代位求償是否能夠保障基金安全？

面臨挑戰(zhàn)

    工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度是我國工傷保險(xiǎn)立法中的突破，對于保障工傷職工意義重大，更加體現(xiàn)工傷保險(xiǎn)的保障功能和救濟(jì)功能。但是，在我國工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍仍然狹窄，許多用人單位逃避為勞動者繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)狀下，工傷保險(xiǎn)基金先行支付必然面臨很多挑戰(zhàn)。

    基金安全。

    基金安全是工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施面臨的最大挑戰(zhàn)。我國工傷保險(xiǎn)基金先行支付資金主要來源是工傷保險(xiǎn)基金，保險(xiǎn)基金的主要來源是用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。由工傷保險(xiǎn)基金作為先行支付的主要資金來源，意味著基金除了支付正常的工傷醫(yī)療費(fèi)用和待遇外，還需承擔(dān)沒有繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工的工傷醫(yī)療費(fèi)和相關(guān)待遇，這種做法本身違反了工傷保險(xiǎn)基金“以支定收，收支平衡”的基本原則。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終能從那些沒有繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位手中追償回多少費(fèi)用，支出與收入之間能否達(dá)到平衡，實(shí)在值得人擔(dān)憂。暫行辦法第6條第2款羅列了用人單位不支付相關(guān)待遇情形。其一，“用人單位被吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的”，其主體資格已然喪失，在已經(jīng)不存在用人單位的情況下，向用人單位追償?shù)目赡苄詭缀鯙榱恪Ｆ涠��?ldquo;依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的”，在法院尚且無法強(qiáng)制執(zhí)行的情況下，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所具有的追償手段也必然失效。僅從這兩種情形看，以追償?shù)姆绞綇浹a(bǔ)基金支出并不十分可行。最終的結(jié)果將是一個(gè)兩難局面：要么工傷保險(xiǎn)基金大量先行支付，引發(fā)基金安全；要么為了保障基金安全，先行支付的實(shí)施大打折扣。

    臺灣地區(qū)也有類似于我國大陸地區(qū)的先行支付，不過臺灣地區(qū)不是保險(xiǎn)基金先行支付，而是專門基金先行支付。臺灣地區(qū)沒有賦予社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代位求償權(quán)，也沒有追償制度，而是直接設(shè)置罰款，“以罰充養(yǎng)”。依據(jù)臺灣地區(qū)社會保險(xiǎn)法理，雇主沒有給勞動者繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)不是一般的民事違法，而是行政違法，違法者應(yīng)當(dāng)受到行政處罰。行政處罰的收入存入專門賬戶，專款用于向勞動者支付補(bǔ)償。為了保障罰款足以彌補(bǔ)勞工保險(xiǎn)局的補(bǔ)償資金，臺灣《職業(yè)災(zāi)害勞工保護(hù)法》第34條規(guī)定：“勞工因職業(yè)災(zāi)害致死亡或身體遺存障害適合勞工保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)表第一等級至第十等級規(guī)定之項(xiàng)目者，（雇主）處以第六條補(bǔ)助金額之相同額度之罰鍰。”通過實(shí)質(zhì)性罰款的方式，或許是保障基金安全的重要路徑。

    政府責(zé)任。

    由工傷保險(xiǎn)基金提供先行支付的資金支持，短時(shí)間內(nèi)可能不會面臨資金難題。從長遠(yuǎn)看，單一由工傷保險(xiǎn)基金提供資金支持不符合公平性原則，也不利于基金安全。政府在工傷保險(xiǎn)基金先行支付中的責(zé)任將成為該制度實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)憲法規(guī)定，政府具有提供社會保障的憲法義務(wù)，但是該義務(wù)如何實(shí)現(xiàn)、實(shí)現(xiàn)到何種程度等問題，將決定工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施效果。在每年財(cái)政預(yù)算中為工傷保險(xiǎn)基金先行支付提供部分資金支持可能是不久將來必須的舉措。

    實(shí)施效果。

    目的可以影響效果，效果反過來也會影響人們對目的的判斷。工傷保險(xiǎn)基金先行支付的目的是好的，最終的效果如何值得期待。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，工傷保險(xiǎn)基金的實(shí)施效果可能要大打折扣。首先，從先行支付的條件看，暫行辦法強(qiáng)調(diào)工傷認(rèn)定，也就是說沒有工傷認(rèn)定的不能夠享受工傷保險(xiǎn)基金先行支付。實(shí)踐中，最為需要先行支付的勞動者，不是在正規(guī)企業(yè)工作的勞動者，而是那些在非法用工單位工作、沒有參加工傷保險(xiǎn)的勞動者，工傷認(rèn)定的先決條件將那些最需要制度保障、最期待制度保障的勞動者排除在外。其次，從功能定位來看，工傷保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)當(dāng)是救濟(jì)性的，但是現(xiàn)行制度更多將其定位為保障性，對于第三人侵權(quán)以外原因造成事故醫(yī)療費(fèi)用的先行支付沒有規(guī)定。再次，從程序設(shè)計(jì)上看，暫行辦法第7條規(guī)定：用人單位如果沒有在規(guī)定期限內(nèi)按時(shí)足額支付工傷保險(xiǎn)待遇的，工傷保險(xiǎn)基金將先行支付。問題在于如何確定“足額支付”。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，用人單位需要支付的工傷保險(xiǎn)待遇需待勞動者勞動能力鑒定之后才能確定，而在此時(shí)再運(yùn)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付必然不能充分發(fā)揮先行支付功能。

常言道：“好的開始是成功的一半。”工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度是一個(gè)好的開始，希望通過理論者和實(shí)踐者的探索，該制度不僅成為工傷勞動者的保護(hù)傘，也能成為我國工傷保險(xiǎn)立法的里程碑。■

作者單位：西北大學(xué)法學(xué)院