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北京市非因工傷殘或因病勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
作者：北京市人力資源和社會(huì)保障局來(lái)源：時(shí)間：2014-7-12人氣：3024
附件2
北京市非因工傷殘或因病勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
市（ 區(qū)縣）（ 年）勞鑒第 號(hào)
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申
請(qǐng)
鑒
定
人
員
信
息
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姓名： 性別： 年齡：
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近期一寸
免冠彩色
照 片
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身份證件類型： 1.居民身份證□ 2.其它□
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證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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聯(lián)系電話：（手機(jī)） （ 固話）
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聯(lián)系地址：
郵編□□□□□□
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是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)： 1.是□ 2.否□
是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 1.是□ 2.否□
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用
人
單
位
信
息
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單位名稱：
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聯(lián)系地址：
郵編□□□□□□
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聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：（手機(jī)） （固話）
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申
報(bào)
事
項(xiàng)
確
認(rèn)
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申請(qǐng)鑒定原因: 1.提前退休□ 2.醫(yī)療期滿□ 3.其它□
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申請(qǐng)鑒定類型: 1.初次鑒定□ 2.再次鑒定□
3.復(fù)查鑒定□ 4.委托鑒定□
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申請(qǐng)鑒定疾病（最多填寫3種主要疾�。�
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病傷發(fā)生時(shí)間：
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診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
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1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論：
2.病傷診治過(guò)程簡(jiǎn)述（包括申報(bào)病傷自確診以來(lái)主要診斷、檢查、化驗(yàn)、治療和用藥情況，可附頁(yè)）：
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申請(qǐng)
鑒定
人員本人意見(jiàn)
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簽 字：
年 月 日
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用人
單位
意見(jiàn)
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蓋章
年 月 日
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備 注
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注意事項(xiàng)∶
一、申請(qǐng)非因工傷殘或因病勞動(dòng)能力鑒定，應(yīng)提交以下材料：
（一）北京市非因工傷殘或因病勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表；
（二）有效的醫(yī)療診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的自相關(guān)疾病確診以來(lái)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病歷材料；
（三）居民身份證或者其他有效身份證明原件和復(fù)印件；
（四）申請(qǐng)醫(yī)療期滿鑒定的，還應(yīng)提交醫(yī)療期協(xié)議復(fù)印件；申請(qǐng)委托鑒定的應(yīng)提交委托書和職工本人的書面申請(qǐng)；
（五）申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動(dòng)能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；
（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。
二、身份證件類型、申請(qǐng)鑒定原因、申請(qǐng)鑒定類型等欄目，請(qǐng)?jiān)?/span>□內(nèi)打√選擇。
三、申請(qǐng)鑒定人員本人意見(jiàn)一欄，應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應(yīng)寫明簽名人與申請(qǐng)鑒定人員本人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明。
四、用人單位意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并加蓋單位公章。
五、填表請(qǐng)用鋼筆或簽字筆，字跡工整。
冀公網(wǎng)安備13010202003181號(hào)
