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鑒定文書(shū)

蘇州市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表

作者:來(lái)源:時(shí)間:2015-5-17人氣:2610

統(tǒng)籌地區(qū)

 

傷殘等級(jí)

 

傷殘部位

 

工作單位

 

申請(qǐng)?jiān)?/span>

1.裝配 2.維修 3.更換 

單位編號(hào)

 

單位聯(lián)系人

 

單位聯(lián)系電話

 

家庭住址

 

家庭電話/手機(jī)

 

輔助器具名稱(chēng)

 

價(jià)格限額

 

使用年限/保修期

 

個(gè)人申請(qǐng)理由

 

 

 

 

工傷職工簽名:

 年 月 日

用人單位意見(jiàn)

 

該工傷職工是否與單位保留工傷保險(xiǎn)關(guān)系?

      

 

          用人單位

       蓋章

        年 月 日

市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

辦公室意見(jiàn)

 

備注

                                         

                         

說(shuō)明:

1.       本表由本人或用人單位填寫(xiě),經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn),并經(jīng)審批后,方可配置輔助器具;

2.     本表一式四份,工傷職工.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì).工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu).定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)各一份;

3.     本表輔助器具價(jià)格限額.使用年限/保修期由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室人員填寫(xiě);

4.     填寫(xiě)本表時(shí)請(qǐng)?zhí)峤槐救松矸葑C、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,以及相關(guān)病史資料原件和復(fù)印件;

5.     工傷輔助器具費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)請(qǐng)攜帶本表、收費(fèi)票據(jù)及本人身份證。

 

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