鑒定文書
蘇州市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表
作者：來源：時(shí)間：2015-5-17人氣：2593
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統(tǒng)籌地區(qū) |
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傷殘等級(jí) |
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傷殘部位 |
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工作單位 |
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申請(qǐng)?jiān)?/span> |
1.裝配 2.維修 3.更換 |
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單位編號(hào) |
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單位聯(lián)系人 |
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單位聯(lián)系電話 |
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家庭住址 |
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家庭電話/手機(jī) |
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輔助器具名稱 |
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價(jià)格限額 |
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使用年限/保修期 |
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個(gè)人申請(qǐng)理由 |
工傷職工簽名： 年 月 日 |
用人單位意見
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該工傷職工是否與單位保留工傷保險(xiǎn)關(guān)系？ 是 □ 否 □
用人單位 蓋章 年 月 日 |
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市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 辦公室意見 |
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備注 |
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說明：
1. 本表由本人或用人單位填寫，經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn)，并經(jīng)審批后，方可配置輔助器具；
2. 本表一式四份，工傷職工.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì).工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu).定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)各一份；
3. 本表輔助器具價(jià)格限額.使用年限/保修期由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室人員填寫；
4. 填寫本表時(shí)請(qǐng)?zhí)峤槐救松矸葑C、《工傷認(rèn)定決定書》，以及相關(guān)病史資料原件和復(fù)印件；
5. 工傷輔助器具費(fèi)用報(bào)銷時(shí)請(qǐng)攜帶本表、收費(fèi)票據(jù)及本人身份證。
冀公網(wǎng)安備13010202003181號(hào)
