裁判要旨

工傷保險旨在保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要，對于工傷醫(yī)療目錄以外的治療，若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性，則相應治療費用應由勞動者自行承擔。

案情

偉麗系重慶財鑫工貿有限責任公司（以下簡稱財鑫公司）職工，財鑫公司為其參加了工傷保險。偉麗上班時因頭皮被機器拉傷住院治療，財鑫公司墊付了部分醫(yī)療費。偉麗病情好轉出院后，自行轉院做面部整形手術并支付醫(yī)療費36321.8元。偉麗受傷性質被認定為工傷，經鑒定為九級傷殘。之后，偉麗申請仲裁，請求解除與財鑫公司之間的勞動關系，由財鑫公司支付其各項工傷保險待遇共計21萬余元。仲裁裁決解除雙方勞動關系，并由財鑫公司支付偉麗49548.4元，駁回了偉麗其余仲裁請求。偉麗不服，提起訴訟，訴訟請求同仲裁請求。一審判決后，偉麗不服提起上訴。二審期間，財鑫公司收到工傷基金報銷的醫(yī)療費、一次性傷殘補助金等費用，扣除財鑫公司墊付的醫(yī)療費后共計41650.96元。因偉麗轉院所做整形手術費工傷基金未予報銷，雙方就該筆費用是否由財鑫公司承擔產生爭議。

裁判

重慶市渝北區(qū)人民法院經審理認為，財鑫公司為偉麗參加了工傷保險，應由工傷保險基金向偉麗支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、住院期間伙食補助費、醫(yī)療費，但財鑫公司仍應向偉麗支付一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資等應由用人單位承擔的費用。遂判決：解除雙方勞動關系，由財鑫公司支付偉麗49548.4元，駁回偉麗其余訴訟請求。宣判后，偉麗不服，提起上訴，請求撤銷原判，改判支持其一審全部訴訟請求。

重慶市第一中級人民法院經審理認為，因二審期間財鑫公司收到的工傷基金報銷費用中，對偉麗轉院所做整形手術費未予審核報銷，故雙方爭議焦點為整形手術費應否由單位承擔。工傷保險旨在保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要，對于工傷醫(yī)療目錄外的治療，若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性，則應由勞動者自行承擔相應治療費用。本案中，財鑫公司舉示了醫(yī)院出院證明及工傷保險機構出具的審核說明，證明偉麗經過前期治療病情已經好轉，無繼續(xù)住院治療的必要，且偉麗自行轉院后的整形項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，偉麗自行轉院所做整形手術應屬于過度治療，產生的費用應由其承擔。財鑫公司二審中收到的工傷基金報銷費用本應由偉麗享有，為減少當事人訟累，故改判由財鑫公司支付偉麗其收到的工傷基金報銷費用41650.96元和本應由財鑫公司支付的各項工傷待遇，共計91199.36元。

評析

1.工傷保險的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要

根據(jù)社會保險法第二條、第三條的規(guī)定，社會保險設立目的是為了保障在公民遭遇疾病、工傷、失業(yè)等風險時能夠維持基本生活，故其以福利性和救濟性為特征，強調保障的廣覆蓋、�；�本、多層次與可持續(xù)。工傷保險屬于社會保險范圍，也應以保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要為宗旨。正因如此，《工傷保險條例》第三十條規(guī)定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。實踐中超出工傷醫(yī)療目錄外的治療，可能存在如下情況：一是目錄內的藥品或治療方法無法滿足基本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過度醫(yī)療。前者實質上仍為保障受傷職工基本醫(yī)療需要，故相應費用應由工傷保險基金或用人單位支付；后者則超出了基本醫(yī)療需要的范疇，有違工傷保險立法目的，故應由勞動者自行承擔。

2.對超出工傷醫(yī)療目錄以外治療是否合理與必要，應由用人單位承擔舉證責任

通常情況下，勞動者對治療的藥物及項目是否屬于工傷醫(yī)療目錄范圍并不知情，而工傷醫(yī)療過程中是否必須使用目錄外的藥物更屬于專業(yè)判斷的范疇，因此，若由勞動者對目錄外治療的必要性承擔舉證責任，不利于保護勞動者的人身健康權�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任�！痹诠�傷保險待遇糾紛中，用人單位是賠償義務人，故本案可參照適用該解釋，確定由用人單位對目錄外治療的必要性承擔舉證責任。本案中，財鑫公司舉示的醫(yī)院出院證證明偉麗的病情已好轉，無繼續(xù)住院治療的必要。工傷保險機構出具的審核說明進一步證明偉麗自行轉院后的醫(yī)療項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，偉麗轉院所做整形手術不符合《工傷保險條例》規(guī)定的享受工傷保險待遇的條件，屬于過度治療，故產生的相應費用應由偉麗自行承擔。

3.用人單位未為勞動者參加工傷保險不構成擴大其賠償責任的事由

本案中，用人單位為勞動者繳納了工傷保險，但實踐中也有用人單位未為勞動者參保，而勞動者治療超出了工傷醫(yī)療目錄的情況，此種情形下，有觀點認為，在用人單位未為勞動者參加工傷保險的情況下，基于用人單位存在過錯，只要治療與工傷疾病有關，無論是否超出工傷醫(yī)療目錄范圍，都應由用人單位承擔賠償責任。筆者認為，此種觀點缺乏法律依據(jù)�！豆�傷保險條例》第六十二條規(guī)定，用人單位未為勞動者參加工傷保險，勞動者發(fā)生工傷的，由該用人單位按本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。因此，用人單位未為勞動者參加工傷保險所應承擔的責任，應當與參加工傷保險的責任相同，其中也包括了工傷醫(yī)療費，故未參保并不能成為擴大用人單位賠償責任的事由。

作者：重慶市第一中級人民法院 吳學文、 黃 晨