職工基本情況

  姓 名

  性別

傷殘

等級

個人代碼

護理

等級

醫療、鑒定費用

         申  報  費  用

核  定  費  用

單 據 數

      金  額

      單 據 數

    金  額

  住院醫療費

  門診醫療費

  輔助器具費

  傷殘鑒定費

住院、轉院補助

       申  報  天  數

        核  定  費  用

      天  數

      金  額

天   數

      金  額

住院伙補費

轉院

交通費

省內

省外

轉院

食宿費

省內

省外

 一 次 性 傷

 殘 補 助 金

1、按本人工資     的標準計發   個月

2、按上年常州市職工月平均工資      60%的標準計發   個月

計：            元

護  理  費

按上年常州市職工月平均工資     元      %的標準計發

計：每月        元

從      年    月起

定  期  傷

殘  津  貼

1、按本人工資      的標準計發，計發比例      

2、按上年常州市職工月平均工資    的60%為標準計發 ，計發比例     

計：每月        元

從    年    月起

單位意見

                                             （章）

                                        年   月   日

社保經辦機構意見

                         （章）

                     年   月   日