【案情概要】

周某系某公司招用的技術工程師。2015年7月24日，周某在公路上的施工支架上施工時，被案外第三人盛某駕駛的二輪摩托車撞倒支架跌落受傷。事發地公安機關對上述事故認定：盛某承擔主要責任，某公司承擔次要責任。2015年8月26日，社會保險行政部門認定周某屬于工傷。事故發生后，周某先后進入多家醫院就診治療，某公司為此墊付了醫療費115240.45元。2016年9月22日，某公司向人民法院提起訴訟，要求周某返還其已付醫療費中超過工傷保險基金支付目錄范圍之外的醫療費三萬余元。

【法律評析】

《工傷保險條例》第三十條規定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。同時，《社會保險法》還規定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。又規定，由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。

工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。由上可知，對于參加工傷保險的職工，其產生醫療費用中符合保險目錄范圍的，其支付主體為工傷保險基金；對于未參加工傷保險的職工，其支付主體為用人單位。但如果用人單位未支付，工傷保險基金可以先行支付后再向用人單位追償。“但書”的規定，確定了工傷保險基金的保障義務，也賦予其先行墊付后追償的權利，擴大了對因工負傷勞動者及時就醫機會的保護。這是法律“以人為本”精神的體現，以及社會對勞動者的傾斜性保護。然而，此處的工傷保險待遇所指的仍然受到社會保險制度“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”方針的限制，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應。

故法律對于工傷保險基金的支付額度限定在工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務標準的范圍之內，上述三大目錄則隨著社會經濟水平的發展而作相應調整。本案中，周某系參保職工，其工傷事故原因由第三人盛某負主要責任，用人單位某公司負次要責任。涉及兩項規則適用競合的問題，對于工傷保險目錄內的醫藥費，由工傷保險基金先行支付。再根據第三人和用人單位之間造成事故原因的比例劃分，合該第三人原因部分，工傷保險基金有權予以追償，由第三人承擔最終責任；合該用人單位原因部分，因用人單位已繳納工傷保險費，由工傷保險基金承擔最終責任。

對于工傷保險目錄之外的醫療費用，不屬于工傷保險待遇范圍，應當按照普通民事責任進行認定。按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條規定，雇員在從事雇傭活動中遭受人身損害，雇主應當承擔賠償責任。雇傭關系以外的第三人造成雇員人身損害的，賠償權利人可以請求第三人承擔賠償責任，也可以請求雇主承擔賠償責任。雇主承擔賠償責任后，可以向第三人追償。因此，對于周某就醫治療所產生的醫療費，其責任主體應當為侵權行為人即本案的某公司和盛某。至于某公司認為其承擔比例超過應負部分，依法可以向盛某進行追償。又針對某公司提出的超目錄范圍即為超規格用藥或診療，理應由工傷職工自行負擔的抗辯理由，實際上屬于民事責任中防止損失擴大義務的體現。醫院救治生命健康過程中所必需的藥品或診療項目，即使暫時沒有在目錄中，也不能謂擴大損失；然對于一些工傷職工本人、醫院或者其他人提出的顯無合理依據的超規格用藥或者診療，自然應當由擴大損失一方當事人承擔責任。

【判決結果】

駁回原告某公司的訴訟請求。

【法律依據】

《中華人民共和國民法通則》第一百一十四條。

《中華人民共和國社會保險法》第三條、第四十一條、第四十二條。

《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律問題的解釋》第十一條。

作者：謝義克/南岸法院