傷病情介紹:

確認(rèn)依據(jù)：

專家組意見（請?zhí)顚懟蛟凇鮾?nèi)打√、X）：

經(jīng)確認(rèn)：

1.輔助器具配置名稱                    項目編號               。

2.□需要康復(fù)，康復(fù)期      月；  □不需要康復(fù)。

3.□屬于工傷直接導(dǎo)致疾病；□疾病與工傷有關(guān)聯(lián)；□不屬于工傷直接導(dǎo)致疾病。

4.延長停工留薪期      月。

5.□疾病直接導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)病；

□疾病可能導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)�。�

□疾病不可能導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)病。

確認(rèn)專家簽名：

專家1：               專家2：              專家3：

專家4：               專家5：

                                                  年    月    日

勞動能力鑒定委員會結(jié)論（請?zhí)顚懟蛟凇鮾?nèi)打√、X）：

經(jīng)審定：

1.輔助器具配置名稱                    項目編號               。

2.□同意康復(fù)，康復(fù)期      月；□不同意康復(fù)。

3.□屬于工傷直接導(dǎo)致疾病；□疾病與工傷有關(guān)聯(lián)；□不屬于工傷直接導(dǎo)致疾病。

4.延長停工留薪期      月。

5.□疾病直接導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)��；

□疾病可能導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)病；

□疾病不可能導(dǎo)致事故傷害或職業(yè)病。

審核人簽名（印章）：

                                                      年   月    日