湖北省

襄陽市工傷（職業病）康復治療申報表

作者：來源：襄陽市人社局時間：2018-3-2人氣：1005

申請工傷后續(康復)治療需提供材料

1、單位報告；

2、個人申請和身份證復印件；

3、《工傷認定決定書》復印件；

4、初次治療的出院小結和病情診斷證明復印件；

5、工傷協議醫療機構出具的需進行后續治療的診斷證明原件及復印件；

6、康復治療的需提交工傷康復中心的康復治療申報表。

襄陽市工傷（職業病）康復治療申報表

姓名

性別

年齡

照片

身份證號

社保號

單位名稱

所屬區縣

單位地址

郵編

單位編號

聯系人

電話

受傷部位

受傷時間

工傷認定時間

認定結論編號

鑒定時間

傷殘等級

鑒定結論編號

家庭住址

聯系電話

受傷經過及程度、當前傷情、康復治療意見

（單位填寫）

年月日

工傷

康復

中心

意見

專家簽名：1、 2、 3、（蓋章）年月日

市工傷康復管理辦公室意見

（蓋章）年月日

說明：1、評定前需申請人提交工傷職工的《工傷（亡）認定決定書》、《職工因工負傷及職業病勞動能力鑒定結論通知書》、身份證、醫療相關材料（病情診斷證明或職業病診斷證明、出院小結等）原件及復印件各一份、一寸白底彩照2張；

2、此表一式二份，工傷管理辦公室、工傷保險經辦機構各留存一份。