傷情介紹：專家組現場檢查的具體情況

鑒定依據：得出鑒定結論的準確條款（包括級別條款、停工留薪期分類編號等）

專家組意見：

1、勞動功能障礙程度    經鑒定符合傷殘           級；

2、生活自理障礙程度    經鑒定符合                 ；

a)進食；□   b）翻身；□   c）大、小便；□   d）穿衣、洗漱；□    e）自主行動。□   

3、停工留薪期確認   經鑒定                                                    ；

4、延長停工留薪期確認   經鑒定                                                ；

5、停工留薪期內因工傷導致死亡的確認   經鑒定                                  ；

6、工傷直接導致疾病確認  經鑒定                                               ；

7、工傷復發確認   經鑒定                                                      ；

8、供養親屬完全喪失勞動能力鑒定  經鑒定                                       ；

9、配置輔助器具確認  經鑒定                                                   ；

10、其他：

鑒定專家簽名：專家1：              ；專家2：              ；專家3：              ；

專家4：              ；專家5：              。

勞動能力鑒定委員會結論：勞鑒委根據專家組意見作出

審核人簽名（印章）：

年  月  日