關(guān)于印發(fā)《寧波市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

甬人社發(fā)〔2017〕159號(hào)

海曙、江北、鄞州區(qū)、高新區(qū)、東錢湖旅游度假區(qū)人力社保局、財(cái)政局、民政局：

為貫徹實(shí)施《寧波市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)寧波市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案的通知》（甬政辦發(fā)〔2017〕115號(hào)）文件，現(xiàn)將《寧波市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

寧波市人力資源和社會(huì)保障局                 寧波市財(cái)政局    

寧波市民政局

2017年12月6日                              

寧波市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《寧波市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)寧波市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案的通知》（甬政辦發(fā)〔2017〕115號(hào)，以下簡稱《試點(diǎn)方案》），制訂本實(shí)施細(xì)則。

一、實(shí)施范圍和對(duì)象

本市長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)保險(xiǎn)）試點(diǎn)區(qū)域?yàn)楹Ｊ飬^(qū)、江北區(qū)和鄞州區(qū)（含高新區(qū)、東錢湖旅游度假區(qū)，下同）。

實(shí)施對(duì)象為在市本級(jí)、海曙區(qū)、江北區(qū)、鄞州區(qū)參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（不含參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員）。

已經(jīng)按照工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的工傷職工，不屬于長護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施對(duì)象。

二、基金管理

試點(diǎn)期間，按照社�；�金財(cái)務(wù)制度要求，市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)長護(hù)保險(xiǎn)基金支出戶，市財(cái)政局開設(shè)長護(hù)保險(xiǎn)基金子賬戶，將長護(hù)保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，獨(dú)立核算，并將長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)啟動(dòng)資金從職工醫(yī)�；�金子賬戶中劃轉(zhuǎn)至長護(hù)保險(xiǎn)基金子賬戶，用于支付試點(diǎn)期間符合《試點(diǎn)方案》規(guī)定的費(fèi)用。

三、待遇享受

（一）享受條件

參保人員同時(shí)符合以下三個(gè)條件的，可按月享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇：

1. 正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

2. 經(jīng)長期護(hù)理失能評(píng)估為重度失能；

3. 在長護(hù)保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)（包括專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）接受護(hù)理，且已簽訂服務(wù)協(xié)議。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

接受專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的人員，長護(hù)保險(xiǎn)待遇定額標(biāo)準(zhǔn)為每日40元。

參保人員享受專護(hù)服務(wù)的，可同時(shí)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

長護(hù)保險(xiǎn)要與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、居家養(yǎng)老服務(wù)、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等制度進(jìn)行銜接，享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇人員不再重復(fù)享受其他類似政府補(bǔ)貼，可根據(jù)其本人意愿擇高選擇享受其中一項(xiàng)待遇。長護(hù)保險(xiǎn)待遇水平由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局確定，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

（三）待遇核準(zhǔn)

1. 經(jīng)評(píng)估符合享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的參保人員，由長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行待遇核準(zhǔn),其待遇從評(píng)估結(jié)論作出的次月起開始享受。

2. 參保人員在享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇期間中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其長護(hù)保險(xiǎn)待遇同步中斷；基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇恢復(fù)后，長護(hù)保險(xiǎn)待遇同步恢復(fù)。

3. 參保人員在享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇期間變更護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分別辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。入住新的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)后，從次日起繼續(xù)享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇。

（四）待遇結(jié)算

1. 參保人員憑本人社會(huì)保障卡接受護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付給護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長護(hù)保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

2. 已享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇的失能人員，每兩年重新進(jìn)行一次長期護(hù)理失能評(píng)估，不再符合重度失能條件的，重新評(píng)估后次日起停止享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇。

3. 參保人員在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)時(shí)，因病情需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理長護(hù)待遇停止結(jié)算手續(xù)，并從轉(zhuǎn)往之日起停止參保人員的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)。

4. 參保人員死亡的，自死亡次日起停止享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇。

四、護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理

（一）試點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)

試點(diǎn)啟動(dòng)階段，試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)能夠提供重度失能人員護(hù)理服務(wù)的以下三類機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)加入護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍：

1．已設(shè)置單獨(dú)護(hù)理病區(qū)、有10張以上護(hù)理床位的二級(jí)及以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.設(shè)置單獨(dú)護(hù)理區(qū)域及10張以上護(hù)理床位的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，且該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)有已納入本市醫(yī)保定點(diǎn)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.設(shè)置單獨(dú)護(hù)理區(qū)域及10張以上護(hù)理床位的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，且該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已與本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)養(yǎng)合作服務(wù)協(xié)議。

（二）簽訂試點(diǎn)協(xié)議

各區(qū)長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行受理和現(xiàn)場審核，符合條件的由區(qū)級(jí)長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂長護(hù)保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式。

（三）簽訂服務(wù)協(xié)議

護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)公開服務(wù)場所、規(guī)模、人員，以及服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)信息，供護(hù)理對(duì)象根據(jù)其自身?xiàng)l件和需要進(jìn)行選擇。經(jīng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與護(hù)理對(duì)象（或其家屬）協(xié)商一致并簽訂服務(wù)協(xié)議后提供服務(wù)，長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重護(hù)理對(duì)象的選擇權(quán)利，發(fā)揮其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)價(jià)作用。

五、經(jīng)辦管理

通過招標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)公司等各類社會(huì)力量的第三方機(jī)構(gòu)，委托其承擔(dān)長護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)日常監(jiān)管等具體經(jīng)辦工作，所需費(fèi)用從長護(hù)保險(xiǎn)基金中列支。

市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及海曙區(qū)、江北區(qū)、鄞州區(qū)、高新區(qū)、東錢湖旅游度假區(qū)的醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)試點(diǎn)經(jīng)辦管理工作。

試點(diǎn)期間，長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理職責(zé)暫明確如下：

（一）市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1. 配合行政部門制定經(jīng)辦流程與管理辦法；

2. 負(fù)責(zé)第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理；

3. 負(fù)責(zé)長護(hù)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)；

4. 負(fù)責(zé)制定護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議文本；

5. 負(fù)責(zé)結(jié)算撥付護(hù)理費(fèi)用；

6. 負(fù)責(zé)長護(hù)保險(xiǎn)基金核算；

7. 負(fù)責(zé)宣傳培訓(xùn)及指導(dǎo)監(jiān)督。

（二）區(qū)級(jí)醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長護(hù)保險(xiǎn)以下工作：

1. 負(fù)責(zé)與護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂試點(diǎn)協(xié)議及開展日常監(jiān)督管理；

2. 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指導(dǎo)第三方機(jī)構(gòu)開展受理申請(qǐng)、失能評(píng)估、結(jié)果及待遇核定等工作；

3. 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理費(fèi)用審核，負(fù)責(zé)護(hù)理費(fèi)用復(fù)審工作;

4. 負(fù)責(zé)協(xié)助對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理；

5. 負(fù)責(zé)組織宣傳及培訓(xùn)工作。

（三）第三方機(jī)構(gòu)

第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)組建長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦評(píng)估服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)以下工作：

1. 受理失能評(píng)估的申請(qǐng)，保管業(yè)務(wù)檔案；

2. 組織評(píng)估專家開展現(xiàn)場評(píng)估工作，負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)估結(jié)果公示、公布及反饋；

3. 負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、現(xiàn)場審核及結(jié)果匯總；

4. 負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行日常檢查；

5. 負(fù)責(zé)對(duì)享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇的失能人員基本情況進(jìn)行日常檢查；

6. 負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行初審;

7. 負(fù)責(zé)協(xié)助對(duì)評(píng)估專家進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和管理；

8. 負(fù)責(zé)開展長護(hù)保險(xiǎn)政策宣傳、培訓(xùn)與咨詢。

六、實(shí)施時(shí)間

本細(xì)則自2017年12月28日起實(shí)施，開始受理參保人員失能評(píng)估的申請(qǐng)。