單位名稱

法定代表人或

主要負責人姓名

單位性質

是否參加

工傷保險

單位地址

郵政編碼

受傷害職工姓名

參加工作時間

工種

用工形式

事故發生時間

事故發生地點

事故類型

上報時間

傷害部位

傷害程度

事故經過及意見

用人單位負責人簽名：                  （公章）

                                            年  月  日                                                                 

主管單位意見

負責人簽名：                                 （公章）

                                               年    月   日

備注