單位名稱

法定代表人或

主要負(fù)責(zé)人姓名

單位性質(zhì)

是否參加

工傷保險(xiǎn)

單位地址

郵政編碼

受傷害職工姓名

參加工作時(shí)間

工種

用工形式

事故發(fā)生時(shí)間

事故發(fā)生地點(diǎn)

事故類型

上報(bào)時(shí)間

傷害部位

傷害程度

事故經(jīng)過(guò)及意見(jiàn)

用人單位負(fù)責(zé)人簽名：                  （公章）

                                            年  月  日                                                                 

主管單位意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人簽名：                                 （公章）

                                               年    月   日

備注