天津市
天津市工傷事故備案表
工 傷 事 故 備 案 表
年 月 日
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聯(lián)系電話： |
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單位代碼：
單位名稱(chēng)：（章） 聯(lián) 系 人：
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事故發(fā)生時(shí)間 |
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事故發(fā)生地點(diǎn) |
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死亡人數(shù) |
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受傷人數(shù) |
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急救醫(yī)院 |
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急救科室 |
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轉(zhuǎn)診醫(yī)院 |
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治療科室 |
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事故經(jīng)過(guò)：
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工 傷 職 工 基 本 情 況 |
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公民身份證號(hào)碼 |
姓名 |
性別 |
年齡 |
工種 |
傷亡情況 |
受傷部位 |
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繳費(fèi)單位制表人（章） 社保機(jī)構(gòu)（章） 審核人（章）
繳費(fèi)單位法定代表人（章） 負(fù)責(zé)人（章）
冀公網(wǎng)安備13010202003181號(hào)
