用人

單位

情況

用人單位：

聯(lián)系部門：

聯(lián)系人姓名：

聯(lián)系電話：

單位地址：

被鑒

定人

情況

姓名：

性別：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

致傷時間：

傷殘部位：

臨床診斷：

醫(yī)院名稱：

門診或住院病歷號：

原停工留薪期：    月（自      年    月    日至      年    月    日）

損傷

部位

恢復

情況

用人

單位

意見

（蓋章）

年    月    日

勞鑒會

受理

意見

（蓋章）

年    月    日