關于取消河北省省本級“非因工意外傷害”備案的通知

冀醫保函[2020]193號

省本級各定點醫療機構,參保單位和參保人：

為進一步提升醫保服務水平，簡化就醫流程，方便參保人就醫，經研究，決定取消省本級“非因工意外傷害”備案。現就有關事宜通知如下：

一、 報銷范圍

“非因工意外傷害”是指參保人非因工作原因（工傷不予認定的故意犯罪、酗酒或者吸毒、自殘或者自殺以及法律、行政法規規定的其他情形除外）發生的意外傷害，就醫時產生的醫療費用納入醫療保險報銷。

根據《社會保險法》第三十條規定，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：一是應當從工傷保險基金中支付的；二是應當由第三人負擔的；三是應當由公共衛生負擔的；四是在境外就醫的情況。

二、結算（報銷）流程

（一）直接結算

1.本地就醫

省本級參保人發生“非因工意外傷害”，在定點醫療機構辦理就診住院時，持本人醫保電子憑證或社會保障卡，按照基本醫療保險普通疾病辦理入院。

2.異地就醫

參保人“非因工意外傷害”在異地定點醫療機構就診時，按照基本醫療保險普通疾病異地就醫流程進行備案，即關注“河北省醫療保障局微信公眾號”，點擊公共服務-異地就醫備案平臺進行登陸，選擇備案類型（包括異地長期居住和臨時外出就醫兩類）網上自助辦理。

（二）手工報銷

參保人員因“非因工意外傷害”發生現金醫療費用后，由用人單位醫保專管員按照“普通疾病”提交材料履行報銷手續，醫保經辦機構按照“基本醫療保險參保人員醫療費用手工（零星）報銷”進行受理和費用審核。

三、相關要求

（一）參保人以“非因工意外傷害”住院時，應如實告知首診醫生受傷經過及原因。對于參保人瞞報虛報造成醫保基金損失的，醫保經辦機構經查實后，向參保人追回報銷資金，并通報所在單位，涉嫌犯罪的移交司法機關處理。

（二）參保單位應及時將本通知內容告知單位的參保人，并通過單位門戶網站、辦公群等多渠道進行宣傳，做好政策解釋工作。

（三）定點醫療機構要協調好“非因工意外傷害”患者就醫相關事宜，并做好政策宣傳、業務培訓等工作，首診醫生在收治“非因工意外傷害”患者時，要如實記錄參保人受傷經過，對不屬于醫保支付范圍情況的，應主動向患者說明原因。對因院內工作不力，致使參保人投訴舉報的，醫保經辦機構將給予通報批評，并按照考核辦法給予扣分處理。

（四）省醫保部門將通過多種形式不定期進行檢查抽查，對經查實存在主觀弄虛作假、騙取套取醫保基金的，將依法依規追究其相關責任。

本通知自2021年1月1日執行。

河北省醫療保障局

                           2020年12月18日