職業病診斷就診登記表
職業病診斷就診登記表
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姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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聯系電話 |
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身份證號碼 |
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聯系地址 |
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用人單位名稱 |
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用人單位聯系人 |
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聯系電話 |
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用人單位地址 |
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郵政編碼 |
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既往病史 |
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職業史 |
起止 時間 |
工作單位 |
工種/ 崗位 |
每天 工作時間 |
接觸的 危害因素 |
防護 情況 |
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如有以下資料，請一并提供（請在相應資料后打“√”）： （一）勞動者職業史和職業病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業病危害因素名稱等）； （ ） （二）勞動者職業健康檢查結果； （ ） （三）工作場所職業病危害因素檢測結果； （ ） （四）個人劑量監測檔案（限于接觸職業性放射性危害的勞動者）； （ ） （五）與診斷有關的其他資料。 （ ） 本人認可所提供資料是客觀的、真實的。同時，本人申明近期沒有在其他職業病診斷機構進行診斷。 |
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當事人：（簽名或簽章） 日期： 年 月 日 |
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代理人姓名 |
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與當事人關系 |
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身份證號碼 |
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聯系方式 |
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代理人簽名： 日期： 年 月 日 |
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注:1.當事人應當提交身份證復印件和勞動關系相關證明材料等，并在復印件上簽名確認；
委托代理的，還應當提交當事人委托書和代理人身份證復印件。
2.當事人應當在所提交的資料首頁上簽名確認，并注明頁數。
3.如果提供的材料是復印件，應注明“此件與原件相符”并簽名，單位加蓋公章。
4.當事人在職業病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請自留備份。
5.勞動者如有相關資料的，請一并提供。
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