職業(yè)病診斷就診登記表
職業(yè)病診斷就診登記表
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姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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聯(lián)系地址 |
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用人單位名稱 |
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用人單位聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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用人單位地址 |
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郵政編碼 |
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既往病史 |
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職業(yè)史 |
起止 時(shí)間 |
工作單位 |
工種/ 崗位 |
每天 工作時(shí)間 |
接觸的 危害因素 |
防護(hù) 情況 |
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如有以下資料，請一并提供（請?jiān)谙鄳?yīng)資料后打“√”）： （一）勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括在崗時(shí)間、工種、崗位、接觸的職業(yè)病危害因素名稱等）； （ ） （二）勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果； （ ） （三）工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果； （ ） （四）個(gè)人劑量監(jiān)測檔案（限于接觸職業(yè)性放射性危害的勞動(dòng)者）； （ ） （五）與診斷有關(guān)的其他資料。 （ ） 本人認(rèn)可所提供資料是客觀的、真實(shí)的。同時(shí)，本人申明近期沒有在其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。 |
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當(dāng)事人：（簽名或簽章） 日期： 年 月 日 |
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代理人姓名 |
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與當(dāng)事人關(guān)系 |
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身份證號碼 |
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聯(lián)系方式 |
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代理人簽名： 日期： 年 月 日 |
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注:1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)；
委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書和代理人身份證復(fù)印件。
2.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在所提交的資料首頁上簽名確認(rèn)，并注明頁數(shù)。
3.如果提供的材料是復(fù)印件，應(yīng)注明“此件與原件相符”并簽名，單位加蓋公章。
4.當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請自留備份。
5.勞動(dòng)者如有相關(guān)資料的，請一并提供。
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