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錫人社發(fā)〔2017〕237號(hào)

第八人民醫(yī)院、市瑞濟(jì)醫(yī)院、市仁德醫(yī)院、惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

為加強(qiáng)塵肺職業(yè)病工傷醫(yī)療管理，完善結(jié)算管理辦法，切實(shí)保障塵肺職業(yè)病人員的基本工傷醫(yī)療需要，現(xiàn)就市區(qū)塵肺職業(yè)病工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)塵肺職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)包干結(jié)算與考核管理有關(guān)問題通知如下：

一、合理調(diào)整包干總額

塵肺職業(yè)病工傷醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“定點(diǎn)管理、總額包干、結(jié)余留存、超支不補(bǔ)”的原則進(jìn)行結(jié)算和管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)總額低于包干額的，差額部分留存，用于結(jié)算以后年度超包干額的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超包干額的，超過部分工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)塵肺職業(yè)病工傷醫(yī)療包干額，以2016年12月末各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)人數(shù)為底數(shù)，2017年包干定額分別確定為：市第八人民醫(yī)院560萬元，市瑞濟(jì)醫(yī)院570萬元，市仁德醫(yī)院42萬元，惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心114 萬元。自2018年起，市工傷保險(xiǎn)行政部門根據(jù)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)和物價(jià)指數(shù)變化等情況，相應(yīng)調(diào)整各醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干額。

塵肺職業(yè)病工傷職工選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有變化的，相應(yīng)調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干額。人員轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以該機(jī)構(gòu)當(dāng)年同期型塵肺職工實(shí)際發(fā)生的月平均醫(yī)療費(fèi)推算年度費(fèi)用，按轉(zhuǎn)出人數(shù)調(diào)整減少包干額；人員轉(zhuǎn)入或新增人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含陽山鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心）同期型塵肺職工實(shí)際發(fā)生的月平均醫(yī)療費(fèi)推算年度費(fèi)用，按轉(zhuǎn)入人數(shù)或新增人數(shù)調(diào)整增加包干額。

二、加強(qiáng)塵肺職業(yè)病工傷醫(yī)療結(jié)算與監(jiān)管

進(jìn)一步加強(qiáng)塵肺職業(yè)病工傷醫(yī)療監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和完善定點(diǎn)協(xié)議管理，加強(qiáng)月度費(fèi)用結(jié)算審核與系統(tǒng)監(jiān)控，采取抽樣或全面檢查的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，專項(xiàng)檢查每季度不少于一次，對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為嚴(yán)格按工傷醫(yī)療管理規(guī)定及協(xié)議約定處理。

市工傷保險(xiǎn)行政部門會(huì)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、有關(guān)醫(yī)療專家組成考核小組開展年終考核，考核與費(fèi)用結(jié)付按《關(guān)于印發(fā)〈無錫市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則（試行）〉的通知》（錫人社發(fā)〔2014〕118號(hào)）文件執(zhí)行。

三、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工作人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)和工傷醫(yī)療管理規(guī)定的宣傳培訓(xùn)，規(guī)范內(nèi)部管理考核，不斷提高工傷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障工傷職工及時(shí)合理救治。

無錫市人力資源和社會(huì)保障局

2017年8月15日