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職工(勞動(dòng)者)發(fā)生工傷后可以用社保報(bào)銷嗎?答案是不能。近日，玉溪市公安局紅塔分局刑偵大隊(duì)破獲紅塔區(qū)首例醫(yī)保詐騙案，抓獲犯罪嫌疑人2名，追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保金9萬(wàn)余元，再一次給以身試法者敲響警鐘。

案情

今年3月，玉溪市公安局紅塔分局刑偵大隊(duì)在工作中獲取一條線索：一名黃姓女子故意隱瞞父親的實(shí)際受傷情況，違規(guī)使用醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，涉案總價(jià)值9萬(wàn)余元。該大隊(duì)民警就此線索展開(kāi)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)黃某父親于2021年2月在老板陳某某承包的某工地作業(yè)時(shí)不慎摔傷，因傷勢(shì)較重，入院后處于昏迷狀態(tài)，由女兒黃某代為辦理后續(xù)保障事宜。黃某與陳某某明知黃某父親的實(shí)際受傷情況并不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，還故意想方設(shè)法使用醫(yī)保報(bào)銷，兩人將意外受傷原因假報(bào)為“在家中務(wù)農(nóng)時(shí)受傷”，詐騙醫(yī)保基金共計(jì)94599.4元。

目前，黃某和陳某某因涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪已被警方依法采取刑事強(qiáng)制措施，違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保金已全數(shù)追回，案件在進(jìn)一步辦理中。

釋法

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第九十四條規(guī)定，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

根據(jù)《刑法》第二百六十六條【詐騙罪】規(guī)定：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

認(rèn)定工傷還能使用醫(yī)保嗎？

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

因此，工傷是不能使用醫(yī)保的。工傷醫(yī)療費(fèi)用參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付;沒(méi)有參保的，由用人單位支付。醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。如果當(dāng)事人虛構(gòu)非因工負(fù)傷的事實(shí)，用新農(nóng)合報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)用，屬于詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法行為，將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。

工作中受傷，該去哪個(gè)部門(mén)做工傷認(rèn)定?

用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)厝肆�資源和社會(huì)保障局進(jìn)行申報(bào)。用人單位不按規(guī)定申報(bào)的，工傷職工或者其親屬、工會(huì)組織在1年之內(nèi)，也可以直接向本地人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

職工(勞動(dòng)者)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，要求填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申報(bào)登記表》《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》《工傷申報(bào)證據(jù)清單》等資料。另外，還要提交下列材料：

1.《勞動(dòng)合同書(shū)》復(fù)印件，或確立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;

2.受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(shū)(或職業(yè)病診斷鑒定書(shū));

4.兩人以上旁證證明(證人證言);

5.其他相關(guān)材料。