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[導(dǎo)讀]

工傷保險(xiǎn)的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要。《工傷保險(xiǎn)條例》 第30條規(guī)定： “治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。”

【案例】

孫某系A(chǔ)公司電工，公司為其參加了工傷保險(xiǎn)。孫某上班時(shí)因操作不當(dāng)，被電擊面部燒傷住院治療。他病情好轉(zhuǎn)出院后，自行轉(zhuǎn)院做面部整形手術(shù)。后孫某被認(rèn)定為工傷。但因?qū)O某轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費(fèi)工傷基金未予報(bào)銷，雙方就該筆費(fèi)用是否由公司承擔(dān)產(chǎn)生爭(zhēng)議并申請(qǐng)仲裁。當(dāng)?shù)貏趧?dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委經(jīng)審理認(rèn)為，公司出示了醫(yī)院出院證明及工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的審核說明，證明孫某無繼續(xù)住院治療的必要，且孫某自行轉(zhuǎn)院后的整形項(xiàng)目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍；遂裁決，孫某整形手術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)由其自行承擔(dān)。

【評(píng)析】

工傷保險(xiǎn)的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要。《工傷保險(xiǎn)條例》 第30條規(guī)定： “治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。”實(shí)踐中，超出工傷醫(yī)療目錄外的治療，可能存在如下情況：一是目錄內(nèi)的藥品或治療方法無法滿足基本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過度醫(yī)療。前者實(shí)質(zhì)上仍為保障受傷職工基本醫(yī)療需要，故相應(yīng)費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金或用人單位支付；后者則超出了基本醫(yī)療需要的范疇，故應(yīng)由勞動(dòng)者自行承擔(dān)。

最高人民法院 《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 第19條的規(guī)定：“賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。”在工傷保險(xiǎn)待遇糾紛中，用人單位是賠償義務(wù)人，故應(yīng)由用人單位對(duì)目錄外治療的必要性和合理性承擔(dān)舉證責(zé)任。 若勞動(dòng)者工傷已好轉(zhuǎn)，對(duì)于不必要的治療費(fèi)用，單位可以拒絕承擔(dān)。

具體到本案，公司出示的醫(yī)院出院證證明孫某的病情已好轉(zhuǎn)，無繼續(xù)住院治療的必要。工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的審核說明進(jìn)一步證明，孫某自行轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療項(xiàng)目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，孫某轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)不符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的享受工傷保險(xiǎn)待遇的條件，屬于過度治療，故產(chǎn)生的相應(yīng)費(fèi)用應(yīng)由孫某自行承擔(dān)。