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送達文書名稱

文書號

受送達單位名稱（或個人姓名）

受送達單位或個人簽字或蓋章

                  年  月  日

送達人蓋章

                 年  月  日

郵政人員簽字

                年  月  日

備注

注：受送達單位（個人）拒絕接受送達回證的，現場人員簽字，視為送達。受送達個人不在，與其同住的成年家屬簽收的視為送達，郵政人員應在備注欄記錄簽收人的姓名和身份證號。